新版医保目录将实行,701个药品限制支付(附全部名单)
来源 | 赛柏蓝
作者 | 陈芋 遥望
2022版国家医保药品目录今年3月1日执行,701个药品的支付限制需要注意。
012022版医保目录3月1日执行
1月18日,国家医保局正式发布2022版医保药品目录,最新版医保目录共收载中西成药2967种——其中,西药1586种,中成药1381种,另有基金予以支付的中药饮片892种。
2022版医保目录自2023年3月1日起正式执行,谈判药品中的阿兹夫定片和清肺排毒颗粒新的医保支付标准自2023年4月1日起实施,2021年药品目录自2023年3月1日起同时废止。
国家医保局要求,各地要严格执行《2022年药品目录》,不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容。
今年,国家医保局继续调整目录内药品支付范围:一、对于新准入和续约的品种,医保支付范围根据企业申报情况确定,原则上与说明书保持一致;二、对于目录原有品种,主要调整放宽了国家集中带量采购中选药品、国家基本药物以及说明书适应症发生变化药品的医保支付范围;三、对个别原支付范围表述不合理的药品做了修订。
国家医保局同时表示,将根据临床用药情况和医保基金支付能力,逐步调整完善目录内药品的医保支付范围。
02药品支付范围放宽
701个药品仍有限制
不过,据赛柏蓝不完全统计,2967种药品中,仍有701个药品(分项统计未去重,去重后为683个)有相应支付限制,包括以下7个方面(文末附全部名单):
1、263个西药限制患者和适应症使用2、63个中成药限制患者和适应症使用3、37个西药限二线用药4、40个中药注射剂限二级以上医疗机构使用5、269个谈判/竞价药品有支付限制(西药237个,中药32个)6、16个药品限制儿童、新生儿使用(西药9个,中药7个)7、13个药品限制支付保险(西药11个,中药2个)
医保报销支付限制一般包含:限制患者和适应症使用;限制支付保险;限二线用药;限二级以上医疗机构使用;限发病时间;限使用时段(如手术前后)等情况。根据相关规定,医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用,必须由医生开具处方或住院医嘱,参保患者自行购买药品发生的费用,由个人账户支付或个人自付。要想符合报销条件,还需在限制范围内使用医保药品。
医保支付范围限制既影响医生的临床药品选择和药物处方,也影响患者的用药报销政策和药企的市场推广和产品竞争。
03各类医保支付限制如何理解?
2022版医保药品目录由凡例、西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品(含竞价药品) 部分、中药饮片部分5部分组成。据《凡例》显示,“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围——符合规定情况下参保人员发生的药品费用,可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前,应核查相关证据。
1. “备注”一栏标注了适应症的药品,是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改,临床医师应根据病情和药品说明书合理用药。
2. “备注”一栏标注了二线用药的药品,支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。
3. “备注”一栏标为“限工伤保险”的药品,是仅限于工伤保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。
4. “备注”一栏标为“限生育保险”的药品,是生育保险基金可以支付的药品,城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。
同时,以下中药饮片(包括药材及炮制后的饮片),不得纳入基金支付范围:阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、蜂胶、羚羊角尖粉(羚羊角镑片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛(铁皮石斛)、西红花(番红花)、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车,以及各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。此外,中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香,“牛黄”是指人工牛黄、培植牛黄和体外培育牛黄。含天然麝香和天然牛黄的药品不予支付。
最后,针对谈判药品, 需要注意的是,有的医保支付有效期到2023年12月31日,有的到2024年12月31日。国家医保局要求,各地药品集采机构要在2023年2月底前将谈判药品在省级药品集中采购平台上直接挂网。
回看往年,据赛柏蓝此前梳理, 2021版医保药品目录中,有747个医保内药品有支付限制,2020版医保药品目录,有673个药品有支付限制。在新版医保目录落地的同时,了解医保支付限制也有助于更好地落实医保报销政策、享受医保政策利好。
后文名单依次为以下7部分——
1、263个西药限制患者和适应症使用
2、63个中成药限制患者和适应症使用
3、37个西药限二线用药
4、40个中药注射剂限二级以上医疗机构使用
5、269个谈判/竞价药品有支付限制(西药237个,中药32个)
6、16个药品限制儿童、新生儿使用(西药9个,中药7个)
7、13个药品限制支付保险(西药11个,中药2个)
注:企业申请价格保密的,医保支付标准一栏标识为“*”
1、263个西药限制患者和适应症使用
2、63个中成药限制患者和适应症使用
3、37个西药限二线用药
4、40个中药注射剂限二级以上医疗机构使用
5、269个谈判/竞价药品有支付限制(西药237个,中药32个)
①协议有效期为2022年1月1日至2023年12月31日的部分:
②协议有效期为2023年3月1日至2023年12月31日的部分:
③协议有效期为2023年3月1日至2024年12月31日的部分:
6、16个药品限制儿童、新生儿使用(西药9个,中药7个)
7、13个药品限制支付保险(西药11个,中药2个)
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