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第二章 基础护理服务工作规程

一、患者入院护理

(一) 工作目标

热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。

(二) 工作规范

1. 备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医生。

2. 向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。

3. 测量患者的生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。

4. 入院告知：向患者/家属介绍主管医生、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。

5. 完成入院护理评估，与医生沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。

6. 完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量(危重患者直接进入病房)。

(三) 结果标准

1. 物品准备符合患者需要，急危重患者得到及时救治。

2. 患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

二、患者出院护理

(一) 工作目标

患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识。

(二) 工作规范

1. 告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括办理出院结账手续的方法、出院后的注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。

2. 听取患者住院期间的意见和建议。

3. 做好出院登记，整理出院病历。

4. 对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染患者按院内感染要求进行终末消毒。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

2. 床单位清洁消毒符合要求。

三、整理床单位技术

(一) 工作目标

保持床单位清洁，增加患者的舒适度。

(二) 工作规范

1. 遵循标准预防、节力、安全的原则。

2. 告知患者，做好准备。根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。

3. 按需要准备用物及环境，保护患者隐私。

4. 护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。

5. 操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。

6. 操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。

7. 按操作规程更换污染的床单位。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 床单位整洁，患者卧位舒适，符合病情要求。

3. 操作过程规范、准确，患者安全。

四、面部清洁和梳头

(一) 工作目标

使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。

(二) 工作规范

1. 遵循节力、安全的原则。

2. 告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。

3. 按需要准备用物。

4. 协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。

5. 操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

6. 尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。

7. 保持床单位清洁、干燥。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。

3. 患者出现异常情况，护士处理及时。

五、口腔护理技术

(一) 工作目标

去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。

(二) 工作规范

1. 遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。

2.告知患者，做好准备。评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。

3. 指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。

4. 护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。

5. 协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。

6. 如患者有活动义齿，应先取下再进行操作。

7.根据口腔pH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应当注意棉球的干湿度。昏迷患者禁止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。开口器从臼齿处放入。

8. 操作中避免清洁、污染物的交叉混淆；操作前后必须清点和核对棉球数量。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 患者口腔卫生得到改善，黏膜、牙齿无损伤。

3. 患者出现异常情况时，护士处理及时。

六、会阴部护理技术

(一) 工作目标

协助患者清洁会阴部，增加舒适度，预防或减少感染的发生。

1. 遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置导尿管等，确定会阴部护理的方法等。

3. 按需要准备用物及环境，保护患者隐私。

4. 会阴部冲洗时，注意水温适宜。冬季寒冷时，注意为患者保暖。

(二) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 患者会阴部清洁。

3. 患者出现异常情况时，护士处理及时。

七、留置导尿管的护理技术

(一) 工作目标

对留置导尿管的患者进行护理，预防感染，增加患者的舒适度，促进功能锻炼。

(二) 工作规范

1. 遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。评估患者病情、导尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。

3. 按需要准备用物及环境，保护患者隐私。

4.对留置导尿管的患者进行会阴部护理，尿道口清洁，保持导尿管的通畅，观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等，注意倾听患者的主诉。

5.留置导尿管期间，妥善固定导尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及时排放尿液，协助长期留置导尿管的患者进行膀胱功能训练。

6. 根据患者病情，鼓励患者摄入适当的液体。定期更换导尿管及尿袋，做好尿道口护理。

7. 拔管后根据病情，鼓励患者多饮水，观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 患者在留置导尿管期间会阴部清洁，导尿管通畅。

3. 患者出现异常情况时，护士处理及时。

八、足部清洁技术

(一) 工作目标

保持患者足部清洁，增加舒适度。

(二) 工作规范

1. 遵循节力、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、足部皮肤情况。根据评估结果选择适宜的清洁方法。

3. 按需要准备用物及环境，水温适宜。

4. 协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。

5. 操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

6. 尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。

7. 保持床单位清洁、干燥。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 足部清洁。

3. 患者出现异常情况时，护士处理及时。

九、协助患者进食/水技术

(一) 工作目标

协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证进食/水及安全。

(二) 工作规范

1. 遵循安全的原则。

2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、饮食种类、出入液量、自行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。

3. 评估患者有无餐前、餐中用药，保证治疗效果。

4.协助患者进食过程中，护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。

5. 操作过程中与患者沟通，给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。

6. 进餐完毕，清洁并检查口腔，及时清理用物及整理床单位，保持适当体位。

7. 需要记录出入液量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。

8. 患者进食/水延迟时，护士进行交接班。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 患者出现异常情况时，护士处理及时。

十、温水擦浴技术

(一) 工作目标

帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。

(二) 工作规范

1. 遵循标准预防、安全的原则。

2. 告知患者，做好准备。评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等，选择适当时间进行温水擦浴。

3. 准备用物，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。

4. 保持水温适宜(47～50 ℃)，擦洗的方法和顺序正确。

5. 护理过程中注意保护伤口和各种管路；观察患者的反应，出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。

6. 擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。

7. 保持床单位的清洁、干燥。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。

十一、酒精擦浴技术

(一) 工作目标

帮助体温在39.5 ℃以上的高热患者降温。

(二) 工作规范

1. 评估要点。

评估患者病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度及有无酒精过敏史。

2. 指导要点。

(1) 告知患者物理降温的目的及注意事项，以取得患者合作并询问其需要。

(2) 嘱患者在高热期间摄入足够的水分。

(3) 酒精擦浴完毕，指导患者注意饮水。

3. 实施过程。

(1) 核实患者身份：携用物至患者床旁，核对患者腕带或核对患者床号、姓名。

(2) 置冰袋和热水袋：松开床尾被盖，置冰袋于患者头部，置热水袋于患者足底。

(3) 擦拭上肢。

Ⅰ. 脱去上衣：为患者脱去上衣(先近侧后对侧，先健肢后患肢)，解裤带。

Ⅱ. 擦拭方法：暴露擦拭部位，将大浴巾垫于擦拭部位下，用浸有酒精(25%～35%)的小毛巾包裹手掌，挤干，边擦拭边按摩，各部位擦拭两遍，最后用浴巾擦干。

Ⅲ. 擦拭顺序：先擦拭对侧上肢，之后擦拭顺序如下。对侧颈→肩→上臂外侧→手背；对侧胸→腋窝→上臂内侧→手心。依上法擦拭近侧上肢。

(4) 擦拭背部。

Ⅰ. 协助患者侧卧，背向护士(病情危重者，面向护士)，擦拭顺序：第七颈椎下→骶尾部；右肩胛下→腰部→臀部；左肩胛下→腰部→臀部。

Ⅱ. 浴巾叠放于床尾，协助患者穿好上衣，平卧。

(5) 擦拭下肢。

Ⅰ. 脱去患者裤子，露出对侧下肢，下垫浴巾。

Ⅱ. 对侧下肢擦拭顺序：髋部→下肢外侧→足背；大腿下→腘窝→足跟；腹股沟→下肢内侧→内踝。依上法擦拭近侧下肢。

Ⅲ. 穿好裤子，撤去热水袋。

(6) 整理床单位。

(7) 开窗通风，询问患者需要。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护士操作过程规范。

十二、协助更衣技术

(一) 工作目标

协助患者更换清洁的衣服，满足舒适的需要。

(二) 工作规范

1. 遵循标准预防、安全的原则。

2. 告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等。

3. 根据患者的体型，选择合适、清洁的衣服，保护患者隐私。

4. 根据患者病情采取不同的更衣方法，病情稳定可采取半坐卧位或坐位更换；手术或卧床可采取轴式翻身法更换。

5. 更衣原则：

(1) 脱衣方法：无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧；一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧。

(2) 穿衣方法：无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧；一侧肢体活动障碍时，先患侧，后健侧。

6. 更衣过程中，注意保护伤口和各种管路，注意保暖。

7. 更衣可与温水擦浴、会阴部护理等同时进行。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。

十三、床上洗头技术

(一) 工作目标

保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。

(二) 工作规范

1. 遵循标准预防、节力、安全的原则。

2. 告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度，选择合适的时间进行床上洗头。

3. 准备用物，房间温度适宜，选择合适的体位。

4. 水温适宜，操作过程中，用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮。观察患者反应并沟通，了解患者需求。

5. 注意保护伤口和各种管路。

6. 清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。

7. 保持床单位清洁、干燥。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。

十四、指/趾甲护理技术

(一) 工作目标

保持生活不能自理患者指/趾甲的清洁和长度适宜。

(二) 工作规范

1. 遵循标准预防、节力、安全的原则。

2. 告知患者，做好准备。评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，指/趾甲的长度。

3. 选择合适的指甲刀。

4. 指/趾甲护理包括：清洁、修剪、锉平指/趾甲。

5. 修剪过程中，与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤，对于特殊患者(如糖尿病患者或有循环障碍的患者)要特别小心；若指/趾甲过硬，可先在温水中浸泡10～15 min，软化后再进行修剪。

6. 操作后保持床单位整洁。

(三) 结果标准

患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

十五、协助患者翻身及有效咳痰

(一) 工作目标

协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。

(二) 工作规范

1. 遵循节力、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。

3. 根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。

4. 固定床脚刹车，妥善处置各种管路。

5. 翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤。对于烦躁患者，可选用约束带。

6.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。

7. 护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医生并处理。

8. 翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 卧位正确，管道通畅；有效清除痰液。

3. 护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。

4. 护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。

十六、协助患者床上移动

(一) 工作目标

协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。

(二) 工作规范

1. 遵循节力、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。

3. 固定床脚刹车，妥善处置各种管路。

4. 注意患者安全，避免拖拉，保护局部皮肤。

5. 护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医生并处理。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 卧位正确，管道通畅。

3. 护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。

十七、失禁护理技术

(一) 工作目标

对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，增加患者的舒适度。

(二) 工作规范

1. 遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

2. 评估患者的失禁情况，准备相应的物品。

3. 护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。

4. 根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置导尿管，对男性患者可以采用尿套技术，对女性患者可以采用尿垫等。

5. 鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。

6. 保持床单位清洁、干燥。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 患者皮肤清洁，感觉舒适。

十八、床上使用便器技术

(一) 工作目标

给卧床的患者提供便器，满足其基本需求。

(二) 工作规范

1. 遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

2. 评估患者的生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用便器，满足其需求。

3. 准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等。注意保暖，保护患者隐私。

4. 护理过程中，与患者沟通，询问患者有无不适，若有，要及时处理。

5. 便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，如有异常及时处理。

6. 正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁、干燥。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 患者皮肤及床单位清洁，皮肤无擦伤。

十九、卫生学洗手法

(一) 工作目标

1. 去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌，避免污染无菌物品或清洁物品。

2. 避免患者的感染或交叉感染。

(二) 工作规范

1. 使用洗手液及非接触式水龙头。采用六步洗手法洗手：

第一步：掌心相对，手指并拢相互摩擦。

第二步：手心对手背沿指缝相互摩擦，交换进行。

第三步：掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦。

第四步：双手指相扣，互搓。

第五步：一手握另一手大拇指旋转摩擦，交换进行。

第六步：将五个手指尖并拢，在另一手掌心旋转摩擦，交换进行。

必要时：旋转搓揉手腕，交换进行。

2. 认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。

3. 手部不佩戴戒指等饰品。

4. 应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。

5. 手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

(三) 结果标准

医务人员全员掌握手术方法，并能正确应用。

二十、无菌技术

(一) 工作目标

1. 保持无菌物品及无菌区域不被污染。

2. 防止病原微生物侵入机体或传播给他人。

(二) 工作规范

1. 进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离。

2. 取用无菌物品时，应面向无菌区，手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品。

3. 无菌物品一经取出，即使未用也不可放回容器内。

(三) 结果标准

1. 护士操作规范。

2. 无院内感染发生。

二十一、咽拭子标本采集技术

(一) 工作目标

取患者咽部及扁桃体分泌物做细菌培养。

(二) 工作规范

1. 操作过程中，应注意瓶口消毒，保持无菌。

2. 嘱患者张口或使用开口器使咽部充分暴露，用无菌棉签采集咽部分泌物置于无菌试管内。

3. 最好在使用抗菌药物治疗前采集标本。

(三) 结果标准

1. 护士操作规范。

2. 咽拭子标本采集规范。

二十二、轴线翻身法

(一) 工作目标

1. 协助颅骨牵引、脊柱损伤、脊柱手术、髋关节术后的患者在床上翻身。

2. 预防脊柱再损伤及关节脱位。

3. 防止压疮，增加患者的舒适度。

(二) 工作规范

1. 翻转患者时，应注意保持脊柱平直，以维持脊柱的正常生理弯曲，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60 ℃，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。

2. 患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡。

3. 翻身时注意为患者保暖并防止坠床。

4. 准确记录翻身时间。

(三) 结果标准

1. 护士操作规范。

2. 患者无压疮发生。

3. 患者无二次损伤。

二十三、膀胱冲洗技术

(一) 工作目标

1. 使尿液引流通畅。

2. 治疗某些膀胱疾病。

3. 清除膀胱内的血凝块、黏液、细菌等异物，预防膀胱感染。

4. 前列腺及膀胱手术后预防血块形成。

(二) 工作规范

1. 严格执行无菌操作，防止医源性感染。

2. 冲洗时若患者感觉不适，应减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛或引流液中有鲜血时，应停止冲洗，通知医生处理。

3. 冲洗时，冲洗瓶内液面距床面约60 cm，以便产生一定的压力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节，一般为80～100滴/分。如果滴入药液，须在膀胱内保留15～30 min后再引流出体外，或根据需要延长保留时间。

4. 寒冷气候，冲洗液应加温至35 ℃左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛。

5. 冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。

(三) 结果标准

1. 护士操作规范。

2. 无医源性感染发生。

3. 达到疾病治疗效果。

4. 膀胱内无血凝块、黏液、细菌等异物。

二十四、徒手心肺复苏术

(一) 工作目标

恢复心跳和呼吸，维持呼吸和循环功能。

(二) 工作规范

1. 进行环境评估。

2. 判断意识。

3. 立即呼救，寻求帮助。

4. 快速判断呼吸和颈动脉搏动5～10 s。

5. 胸外心脏按压。

6. 人工呼吸。

7. 除颤。

8. 复苏判断。

9. 下一步生命支持。

(三) 结果标准

摸颈动脉5～10 s，自主呼吸恢复，可触及大动脉搏动，瞳孔由大变小，面色、口唇由发绀转为红润，四肢开始有抽动。

二十五、生命体征监测技术

(一) 工作目标

安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制订护理措施提供依据。

(二) 工作规范

1.告知患者，做好准备。测量生命体征前30 min避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。

2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。

3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5～10 min后取出。

4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，嘱患者用鼻呼吸，闭口3 min后取出。

5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3～4 cm，3 min后取出。用消毒纱布擦拭体温计。

6.发现体温和病情不相符时，应当复测体温。

7.体温计消毒方法符合要求。

8.评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。

9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触摸到动脉搏动为宜。

10.一般患者可以测量30 s，脉搏异常的患者，测量1 min。

11.发现有脉搏短绌，应两人同时测量，分别测心率和脉搏。

12.测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30 s。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1 min。

13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。

14.危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。

15 测量血压时，协助患者取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏在同一水平。

16.选择宽窄度适宜的袖带，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2～3 cm。

17.正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时，应间隔1～2 min后重新测量。

18.测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。

19.长期观察血压的患者，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。

20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。

21.将测量结果告诉患者/家属。如果测量结果异常，观察伴随的症状和体征，及时与医生沟通并处理。

(三) 结果标准

1.护士测量方法正确，测量结果准确。

2.记录准确，对异常情况沟通及时。

二十六、导尿技术

(一) 工作目标

遵医嘱为患者导尿，患者能够知晓导尿的目的并配合。

(二) 工作规范

1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。

2.告知患者/家属留置导尿管的目的、注意事项，取得患者的配合。

3.评估患者的年龄、性别、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。根据评估结果，选择合适的导尿管。

4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则，避免污染，保护患者隐私。

5.为男性患者插导尿管时,如遇到阻力时，特别是导尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入导尿管。

6.插入气囊导尿管后向气囊内注入10～15 mL无菌生理盐水，轻拉导尿管以证实导尿管固定稳妥。

7. 尿潴留患者一次导出尿量不超过1000 mL，以防出现虚脱和血尿。

8.指导患者在留置导尿管期间保证充足的液体入量，预防发生结晶或感染。

9.指导患者在留置导尿管期间防止导尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。

10.指导患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。

11. 指导长期留置导尿管的患者进行膀胱功能训练及盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。患者留置导尿管期间，导尿管要定时夹闭。

(三) 结果标准

1. 患者/家属知晓护士告知的事项，对操作满意。

2. 操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。

3. 导尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥。

二十七、胃肠减压技术

(一) 工作目标

遵医嘱为患者留置胃管，持续抽出胃内容物，达到减压的目的。患者能够了解有关知识并配合。

(二) 工作规范

1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。

2.告知患者/家属留置胃管的目的、注意事项，取得患者的配合。

3.评估患者的病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔是否通畅，有无消化道狭窄或食管静脉曲张等，患者是否有以往插管的经验，根据评估结果选择合适的胃管。

4.准确测量并标识胃管插入的长度。

5.插管过程中指导患者配合的技巧，安全顺利地插入胃管。

6.昏迷患者应先将其头向后仰，插至咽喉部(约15 cm)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、发绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。

7.检查胃管是否在胃内。

8.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。

9.告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。

10.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及胃管受压、脱出等，保持有效减压状态。

11.观察引流物的颜色、性状、量，并记录24 h引流总量。

12.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。

13.胃肠减压期间，注意观察患者水、电解质平衡及胃肠功能恢复情况。

14.及时发现并积极预防和处理与引流相关的问题。

(三) 结果标准

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。

3.确保胃管在胃内，固定稳妥，保持有效胃肠减压。

二十八、鼻饲技术

(一) 工作目标

遵医嘱为不能经口进食的患者灌入流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分和药物。

(二) 工作规范

1.遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则。

2.告知患者/家属鼻饲的目的、注意事项，取得患者的配合。

3.评估患者的病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食管静脉曲张，以往是否有插胃管的经历;评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机。

4.如需插胃管要先准确测量并标识胃管插入的长度。插管过程中指导患者配合的技巧。昏迷患者应先将头向后仰，插至咽喉部(约15 cm)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、发绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。插入适当深度并检查胃管是否在胃内。

5.鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量，检查胃管是否在胃内以及有无胃潴留，胃内容物超过150 mL时，应当通知医生减量或者暂停鼻饲。

6.鼻饲前后用温开水20 mL冲洗管道，防止管道堵塞。

7.缓慢灌注鼻饲液，温度38～40 ℃。鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。

8.鼻饲给药时应先研碎，溶解后再注入。

9.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。

3. 确保胃管于胃内，固定稳妥。

二十九、灌肠技术

(一) 工作目标

遵医嘱准确、安全地为患者实施不同治疗需要的灌肠；清洁肠道，解除便秘及肠胀气；降温；为诊断性检查及手术做准备。

(二) 工作规范

1.评估患者的年龄、意识、情绪及配合程度，有无灌肠禁忌证。对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠；肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；伤寒患者灌肠量不得超过500 mL，液面距肛门不得超过30 cm。

2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项，指导患者配合。

3.核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜(一般为39～41 ℃，降温时28～32 ℃，中暑4 ℃)。

4.协助患者取仰卧位或左侧卧位，注意保暖，保护患者隐私。阿米巴痢疾患者取右侧卧位。

5.按照要求置入肛管，置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察患者的反应。

6.灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速；患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免发生意外。

7.对患者进行降温灌肠时，灌肠后保留30 min后再排便，排便后30 min测体温。

8.清洁灌肠应反复多次，首先用肥皂水，再用生理盐水，直至排出液澄清、无粪便为止。

9.灌肠完毕，嘱患者平卧，根据灌肠目的保持适当时间再排便并观察大便性状。

10.操作结束后，做好肛周清洁，整理床单位。

11.观察排出大便的量、颜色、性状及排便次数并做好记录。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护士操作过程规范、准确。

3. 达到各种灌肠治疗的效果，无并发症发生。

三十、氧气吸入技术

(一) 工作目标

遵医嘱给予患者氧气治疗，改善患者的缺氧状态，确保用氧安全。

(二) 工作规范

1.评估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况。

2.告知患者安全用氧的目的及注意事项，强调不能自行调节氧流量，做好四防，即防震、防火、防热、防油。

3. 遵医嘱，选择合适的氧疗方法。

4. 遵医嘱根据病情调节合适的氧流量。

5.使用氧气时，应先调节氧流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管或面罩，再关闭氧气开关。

6. 密切观察患者氧气治疗的效果，发现异常及时报告医生并处理。

7. 严格遵守操作规程，注意用氧安全。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 确保吸氧过程安全。

三十一、雾化吸入疗法

(一) 工作目标

遵医嘱为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。

(二) 工作规范

1. 遵循查对制度，符合标准预防、安全给药的原则。

2. 遵医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。

3. 了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸情况及配合能力。

4. 告知患者治疗目的、药物名称，指导患者配合。协助患者取合适体位。

5.调节适宜的雾量，给患者戴上面罩或口含嘴，指导患者吸入。气管切开的患者，可直接将面罩置于气管切开造口处。

6. 观察患者吸入药物后的反应及效果。

7. 雾化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 操作过程规范、安全，达到预期目的。

三十二、口服给药技术

(一) 工作目标

遵医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。

(二) 工作规范

1. 遵循标准预防、安全给药的原则。

2. 评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。如有疑问在核对无误后方可给药。

3. 告知患者/家属药物相关注意事项，取得患者配合。

4. 严格遵循查对制度，了解患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。

5. 协助患者服药，为鼻饲患者给药时，应当将药物研碎溶解后由胃管注入。

6. 若患者因故暂不能服药，暂不发药，并做好交班。

7. 对服用强心苷类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率，注意其节律变化，如脉率低于60次/分或者节律不齐时，暂不服用并及时通知医生。

8. 观察患者服药效果及不良反应。如有异常情况及时与医生沟通。

(三) 结果标准

1. 患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 帮助患者正确服用药物。

3. 及时发现不良反应，采取适当措施。

三十三、密闭式周围静脉输液技术

(一) 工作目标

遵医嘱准确为患者静脉输液，操作规范，确保患者安全。

(二) 工作规范

1. 遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药的原则。

2.在静脉药物配制中心或治疗室进行配药，化疗和毒性药物应在安全的环境下配制。药物要现用现配，注意配伍禁忌。

3.告知患者输液目的及输注药物名称，做好准备。评估患者过敏史、用药史及穿刺部位的皮肤、血管状况。协助采取舒适体位。

4.选择合适的静脉。老年、长期卧床、手术患者避免选择下肢浅静脉穿刺。穿刺成功后，妥善固定，保持输液通道通畅。

5.根据病情、年龄、药物性质调节速度。告知患者注意事项，强调不要自行调节输液速度。

6.观察患者输液部位状况及有无输液反应，及时处理输液故障，对于特殊药物、特殊患者应密切巡视。

7.拔除输液针后，嘱咐患者按压穿刺点3～5 min，勿揉，凝血功能差的患者适当延长按压时间。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 操作过程规范、准确。

3. 及时发现不良反应，采取适当措施。

三十四、密闭式静脉输血技术

(一) 工作目标

遵医嘱为患者正确、安全地静脉输血，操作规范，及时发现、处理并发症。

(二) 工作规范

1. 遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全输血的原则。

2.告知患者，做好准备。评估患者生命体征、输血史、输血目的、合作能力、心理状态和血管状况。告知患者输血目的、注意事项和不良反应。

3.严格执行查对制度。输血核对时必须双人核对，包括取血时核对，输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。核对内容包括：患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、血液种类、交叉试验结果、血液有效期、血袋完整性和血液的外观。发生输血反应时核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录及受血者与供血者的血型，并保留输血装置和血袋。

4.建立合适的静脉通道，密切观察患者，出现不良反应，立即停止输血并通知医生及时处理。

5.血制品应在产品规定的时间内输完，输入两个以上供血者的血液时，应在两份血液之间输入0.9%氯化钠注射液。

6.开始输血时速度宜慢，观察15 min，无不良反应后，将滴速调节至要求速度。输血时，血液制品内不得随意加入其他药物。

7.输血完毕，贮血袋在4 ℃冰箱中保存24 h。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护士操作过程规范、准确。

3. 及时发现输血反应，妥善处理。

三十五、静脉留置针技术

(一) 工作目标

正确使用留置针建立静脉通道，减少患者反复穿刺的痛苦。

(二) 工作规范

1. 遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全静脉输液的原则。

2. 告知患者留置针的作用、注意事项及可能出现的并发症。

3. 评估患者病情、治疗、用药以及穿刺部位的皮肤和血管状况。

4.选择弹性适当的血管穿刺，正确实施输液前后留置针的封管及护理，标明穿刺日期、时间并签名。

5.严密观察留置针有无脱出、断裂，局部有无红、肿、热、痛等静脉炎表现，及时处理置管相关并发症。

6.嘱患者穿刺处勿沾水，敷料潮湿应随时更换，留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等。

7.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。

8. 采取有效的封管方法，保持输液通道通畅。

(三) 结果标准

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.护士操作过程规范、准确。

三十六、静脉血标本的采集技术

(一) 工作目标

遵医嘱准确为患者采集静脉血标本，操作规范，确保患者安全。

(二) 工作规范

1. 遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。

2.评估患者的病情、静脉情况，准备用物。若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。

3.告知患者/家属采血的目的及采血前后的注意事项。

4.协助患者，取舒适体位。

5.采血后指导患者按压穿刺点5～10 min，勿揉，凝血功能差的患者适当延长按压时间。

6.按要求正确处理血标本，尽快送检。

(三) 结果标准

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.护士操作过程规范、准确。

3.采取标本方法正确，标本不发生溶血，抗凝标本无凝血，符合检验要求。

三十七、静脉注射技术

(一) 工作目标

遵医嘱准确为患者静脉注射，操作规范，确保患者安全。

(二) 工作规范

1. 遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

2. 在静脉药物配制中心或治疗室进行配药，药物要现用现配，注意配伍禁忌。

3. 告知患者，做好准备。评估患者过敏史、用药史，以及穿刺部位的皮肤、血管状况。

4. 告知患者输注药物的名称及注意事项。

5. 协助患者取舒适体位。

6. 根据病情及药物性质掌握注入药物的速度，必要时使用微量注射泵。

7. 静脉注射过程中，观察局部组织有无肿胀、严防药液渗漏，观察病情变化。

8. 拔针后，嘱咐患者按压穿刺点3～5 min，勿揉，凝血功能差的患者适当延长按压时间。

(三) 结果标准

1. 患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护士操作过程规范、准确。

三十八、肌内注射技术

(一) 工作目标

遵医嘱准确为患者肌内注射，操作规范，确保患者安全。

(二) 工作规范

1. 遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

2. 告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。

3. 告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。

4. 选择合适的注射器及注射部位，需长期注射者，有计划地更换注射部位。

5. 协助患者采取适当体位，告知患者注射时勿紧张，肌肉放松。

6. 注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。

7. 需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。

8. 根据药物的性质，掌握推注药物的速度。

(三) 结果标准

1. 患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护士操作过程规范、准确。

三十九、皮内注射技术

(一) 工作目标

遵医嘱准确为患者进行皮内注射，确保患者安全。

(二) 工作规范

1. 遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

2. 皮试药液要现用现配，剂量准确。

3. 备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态。

4. 告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。

5. 告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。

6. 告知患者皮试后20 min内不要离开病房，不要按揉注射部位。

7. 密切观察病情，及时处理各种过敏反应。

8. 正确判断试验结果。对皮试结果阳性者，应在病历、床头或腕带醒目标记，并将结果告知医生、患者及家属。

(三) 结果标准

1. 患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护士操作过程规范、准确。

四十、皮下注射技术

(一) 工作目标

遵医嘱准确为患者皮下注射，操作规范，确保患者安全。

(二) 工作规范

1. 遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药的原则。

2. 告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史以及注射部位皮肤情况。

3. 告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。

4. 选择合适的注射器及注射部位。需长期注射者，有计划地更换注射部位。

5. 注射中、注射后观察患者反应、用药效果。

6. 皮下注射胰岛素时，嘱患者注射后15 min开始进食，避免不必要的活动，注意安全。

(三) 结果标准

1. 患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护士操作过程规范、准确。

四十一、物理降温法

(一) 工作目标

遵医嘱安全地为患者实施物理降温，减轻患者不适感。

(二) 工作规范

1.告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史。

2.告知患者物理降温的目的及注意事项。

3.嘱患者在高热期间摄入足够的水分。

4.在操作过程中，保护患者的隐私。

5.实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况。重点观察患者皮肤状况，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生。

6.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳郭、心前区、腹部、阴囊及足底部位。

7.半小时后复测患者体温，并及时记录患者的体温和病情变化，及时与医生沟通，严格交接班。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护士操作过程规范。

四十二、环甲膜穿刺技术

(一) 工作目标

建立通气，解除呼吸困难及缺氧症状。

(二) 工作规范

1. 确认患者咽喉部有无异物阻塞。

2. 核对患者身份。

3. 取体位：患者去枕仰卧，肩背部垫起，头后仰。不能耐受者可取半卧位。

4. 确定穿刺点：甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间与颈部正中线交界处即为环甲膜穿刺点。

5. 常规消毒穿刺部位皮肤，戴无菌手套。

6. 术者左手以食指、中指固定环甲膜两侧，右手持粗针头从环甲膜垂直刺入。

7. 接注射器，确定回抽有空气后，垂直固定穿刺针。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 操作过程规范。

四十三、膈下腹部冲击法(Heimlich手法)

(一) 工作目标

清除呼吸道内的异物，保持呼吸道通畅。

(二) 工作规范

1. 评估患者呼吸道梗阻程度：如抓住患者颈部，出现进行性呼吸困难，如干咳、发绀、不能说话或呼吸，提示呼吸道部分梗阻；患者如不能说话、咳嗽逐渐无声、呼吸困难加重并伴有喉鸣，提示严重呼吸道梗阻。

2. 指导要点。

1) 告知患者进食前将食物切成细块，充分咀嚼。

2) 告知患者口中含有食物时，应避免大笑、说话或活动。

3) 实施过程。

4) 意识清醒患者。

（1） 核实患者身份。

（2） 取体位：核对患者，取立位或坐位。

（3） 冲击方法。

①术者站于患者身后，双臂环抱患者腰部，一只手握成拳，拇指侧放在患者腹部中线、脐部上方、剑突下，再用另一只手握住此拳，迅速向内上方连续冲击。

②必要时冲击可重复7～8次，每次冲击动作应分开和独立。

5) 昏迷患者。

（1）核对患者身份。

（2）取体位：协助患者仰卧，使头转向一侧并后仰。

（3）冲击方法。

①术者骑跨于患者髋部或跪于患者一侧，一只手掌跟置于患者腹部，位于脐与剑突之间，另一只手置于其上，迅速有力地向内上方冲击。

②必要时冲击可重复7～8次，每次冲击动作应分开和独立。

(三) 结果标准

1. 患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护士操作过程规范、准确。

四十四、口咽通气管放置技术

(一) 工作目标

建立人工呼吸道，保持呼吸道通畅，能迅速改善患者的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍。

(二) 工作规范

1. 评估要点。

1) 评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度。

2) 评估患者的口腔、咽部及呼吸道分泌物情况，有无活动义齿。

2. 指导要点。

告知患者及家属放置口咽通气管的目的、方法，取得配合。

3. 实施过程。

1) 确认患者身份：携用物至患者床旁，核对患者腕带或核对患者床号、姓名。

2) 吸净口腔及咽部分泌物。患者去枕仰卧，头后仰，抢救者位于患者头后方。

3) 选择恰当的放置方法。

（1） 顺插法：在舌拉钩或压舌板的协助下，将口咽通气管放入口腔。

（2） 反转法：口咽通气管的咽弯曲部朝上插入口腔，当其前端接近口咽部后壁时，将其旋转180°至正位，并用双手拇指向下推送至合适的位置。

4) 测试人工呼吸道是否通畅，防止舌或唇夹置于牙和口咽通气管之间。

5) 妥善安置患者。

(三) 结果标准

1. 患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护士操作过程规范、准确。

四十五、经鼻/口腔吸痰技术

(一) 工作目标

充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅，确保患者安全。

(二) 工作规范

1. 遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离的原则。

2. 告知患者，做好准备，如有义齿应取出。

3. 评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、氧疗情况、SpO2、咳嗽能力、痰液的颜色、量和黏稠度，按需吸痰。

4. 选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换。

5. 吸痰前后给予高流量氧气吸入2 min。

6. 调节合适的吸痰压力。

7. 插入吸痰管时不要带负压。吸痰时应旋转上提，自深部向上吸净痰液，避免反复上提。每次吸痰时间少于15 s。

8. 吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2，当出现心率下降或SpO2低于90%时，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢复后再吸，判断吸痰效果。

9. 吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。

(三) 结果标准

1. 清醒的患者能够知晓护士告知的事项，并配合操作。

2. 护士操作过程规范、安全、有效。

四十六、经气管插管/气管切开吸痰技术

(一) 工作目标

充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅，确保患者安全。

(二) 工作规范

1. 遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离的原则。

2. 告知患者，做好准备。

3. 评估患者的生命体征、病情、意识状态、合作程度、呼吸机的参数、SpO2、气道压力、痰液的颜色、量和黏度，按需吸痰。

4. 选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换。

5. 吸痰前后给予100%的氧气吸入2 min，如呼吸道被痰液堵塞、窒息，应立即吸痰。

6. 调节合适的吸痰压力。

7. 吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2，当出现心率下降或SpO2低于90%时，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢复后再吸。判断吸痰效果。

8. 插入吸痰管时不要带负压。吸痰时应旋转上提，自深部向上吸净痰液，避免反复上提。每次吸痰时间少于15 s。

9. 吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。

(三) 结果标准

1. 清醒的患者能够知晓护士告知的事项，并配合操作。

2. 护士操作过程规范、安全、有效。

四十七、心电监测技术

(一) 工作目标

遵医嘱正确监测患者心率、心律变化，动态评价病情变化，为临床治疗提供依据。

(二) 工作规范

1. 评估患者病情、意识状态、皮肤状况。

2. 对清醒患者，告知监测目的，取得患者合作。

3. 正确选择导联，设置报警界限，不能关闭报警声音。

4. 嘱患者不要自行移动或者摘除电极片，避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。

5. 密切观察心电图波形，及时处理异常情况。

6. 嘱患者电极片处皮肤出现瘙痒、疼痛等情况时，及时告诉医护人员。

7. 定时更换电极片和改变电极片位置。

8. 停用时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护士操作规范。

四十八、输液泵/微量注射泵的使用技术

(一) 工作目标

遵医嘱正确使用输液泵/微量注射泵。

(二) 工作规范

1. 遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药的原则。

2.告知患者，做好准备。评估患者的生命体征、年龄、病情、心功能等情况及药物的作用和注意事项、患者的合作程度、输注通路的通畅情况及有无药物配伍禁忌。

3. 告知患者输注药物的名称及注意事项。

4. 告知患者使用输液泵/微量注射泵的目的、注意事项及使用过程中不可自行调节。

5. 妥善固定输液泵/微量注射泵，按需设定参数。

6. 随时查看指示灯状态。

7. 观察患者输液部位状况，观察用药效果和不良反应，发生异常情况及时与医生沟通并处理。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护士操作规范。

四十九、压疮预防及护理

(一) 工作目标

预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。

(二) 工作规范

1. 遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。

2. 评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。

3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。

4. 在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医生沟通进行处理。

5. 与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。

2. 预防压疮的措施到位。

3. 促进压疮愈合。

五十、轮椅与平车使用技术

(一) 工作目标

1. 运送不能起床的患者入院，做各种特殊检查、治疗、手术或转运。

2. 帮助患者下床活动，促进血液循环和体力恢复。

(二) 工作规范

1. 评估要点。

1) 评估患者生命体征、病情变化、意识状态、活动耐力及合作程度。

2) 了解患者有无约束、治疗以及各种管路情况等。

2. 指导要点。

1) 告知患者在使用轮椅与平车时的安全要点及配合方法。

2) 告知患者感觉不适时，及时通知医务人员。

3. 实施过程。

1) 患者与轮椅间的移动。

（1）从床上向轮椅移动时，在床尾处备轮椅，轮椅应放在患者健侧，固定轮椅。护士协助患者下床、转身，坐入轮椅后，放好脚踏板。

（2）从轮椅向床上移动时，推轮椅至床尾，轮椅朝向床尾，固定轮椅。护士协助患者站起、转身、坐至床边，选择正确卧位。

（3）从轮椅向坐便器移动时，轮椅斜放，使患者的健侧靠近坐便器，固定轮椅。护士协助患者足部离开脚踏板，健侧手扶住轮椅的扶手，护士协助其站立、转身，坐在坐便器上。

（4） 从坐便器转移到轮椅上时，按从轮椅向坐便器移动的程序反向进行。

2) 轮椅的使用。

（1） 患者坐不稳或轮椅下斜坡时，用束腰带保护患者。

（2） 下坡时，倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，患者头及背部应向后靠。

（3） 患者如下肢有水肿、溃疡或关节疼痛，可将脚踏板抬起，并垫软垫。

3) 患者与平车间的移动。

（1） 能在床上配合移动者采用挪动法；儿童或体重较轻者可采用一人搬运法；不能自行活动或体重较重者采用两人或三人搬运法；病情危重或颈椎、胸椎、腰椎骨折患者采用四人搬运法。

（2） 借助搬运器具进行搬运。

（3） 挪动时，将平车推至与床平行，并紧靠床边，固定平车，将盖被铺于平车上，协助患者移动到平车上，注意安全和保暖。

（4） 搬运时，应先将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车，一人或以上人员将患者搬运至平车上，注意安全和保暖。

①一人搬运法：适用于儿科患者或者体重较轻的患者。具体方法：将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车；松开盖被，协助患者穿衣；将盖被铺于平车上，患者移至床边；护士协助患者屈膝，一侧臂自患者腋下伸至肩部外侧，另一侧臂伸至患者大腿下；将患者双臂交叉于搬运者颈后，托起患者移步转身，将患者轻放于平车上，为患者盖好盖被。

②两人搬运法：适用于不能自行活动或体重较重者。具体方法：将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车；松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上；两人站于床同侧，将患者移至床边；一名护士一手托住患者颈肩部，另一只手托住患者腰部，另一名护士一手托住患者臀部，另一只手托住患者腘窝，使患者身体稍向护士方向倾斜，两名护士同时合力抬起患者，移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好盖被。

③三人搬运法：适用于不能自行活动或体重较重者。具体方法：将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车；松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上；三人站于床同侧，将患者移至床边；一名护士托住患者头、肩胛部，第二名护士托住患者背部、臀部，第三名护士托住患者腘窝、小腿部，三人同时抬起，使患者身体稍向护士方向倾斜，同时移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好盖被。

④四人搬运法：适用于病情危急或颈椎、腰椎骨折患者。具体方法：移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边；在患者腰、臀部下铺中单；一名护士站于床头，托住患者头及颈肩部，第二名护士站于床尾，托住患者两腿，第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧，握紧中单四角，四人合力同时抬起患者，轻放于平车上，为患者盖好盖被；患者从平车返回病床时，则反向移动。

⑤“过床易”使用法：适用于不能自行活动的患者。具体方法：移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边，平车与床的平面处于同一水平面，固定平车；护士分别站于平车与床的两侧并抵住，站在床侧的护士协助患者向床侧翻身，站在平车侧的护士向上方45°轻推患者，将“过床易”平放在患者身体下后患者取平卧位，待患者上平车后，协助患者向车侧翻身，将“过床易”从患者身下取出。

4) 平车的使用。

（1）患者头部置于平车的大轮端。

（2）推平车时小轮在前，车速适宜，拉起护栏，护士站于患者头侧，上坡、下坡时应使患者头部在高处一端。

（3）在运送过程中，保证输液管和引流管的通畅，特殊引流管可先行夹闭，防止牵拉脱出。

(三) 结果标准

1. 患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护士操作过程规范、准确。

3. 安全运送患者。

五十一、制动护理

(一) 工作目标

1.对可能伤及他人及自己的患者限制其躯干或肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。

2. 防止患者过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。

(二) 工作规范

1. 评估要点。

1) 评估患者病情，包括意识状态，肢体活动度，制动部位皮肤色泽、温度及完整性等。

2) 评估需要使用保护器具的种类和时间。

2. 指导要点。

1)告知患者及家属实施制动的目的、方法、持续时间，使患者和家属理解使用保护器具的重要性、安全性，征得患者和家属的同意后方可使用。

2) 指导患者在制动期间保持肢体处于功能位，保持适当的活动度，指导患者进行功能锻炼。

3) 告知患者及家属如有不适及时通知医务人员。

3. 实施过程。

1) 头部制动法：

（1）采用多种工具(头部固定器、支架、沙袋等)或手法使患者头部处于固定状态。

（2） 头部制动睡眠时，可在颈部两侧放置沙袋。

（3）新生儿可采用凹式枕头制动，2岁以上患者可使用头部固定器，并可与颈椎和头部固定装置一起使用，不宜与真空夹板一起使用。

2) 肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部，用棉垫包裹腕部或踝部，将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱，将保护带系于两侧床缘。

3) 肩部约束法：

（1） 选择合适的方法固定患者躯干，如筒式约束带、大单、支具等。

（2）暴露患者双肩，在患者双侧腋下垫棉垫，将保护带置于患者双肩下，分别穿过患者双侧腋下，在背部交叉后分别固定于床头。

（3） 搬动患者时勿使伤处移位、扭曲。

4) 全身约束法：

（1）将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间，用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，紧掖于靠近护士一侧身下，如患儿过分活动，可用绷带系好。

（2）约束时松紧度适宜，手腕及足踝等骨突处用棉垫保护；约束胸、腹部时，不可影响其正常呼吸功能。

（3）制动时维持患者身体各部位在功能位。

（4）每15 min观察1次受约束肢体的末梢循环情况，约2 h解开约束带放松1次，并协助患者进行翻身、局部皮肤护理及全身关节运动。

5) 夹板固定法：

（1）选择合适的夹板长度、宽度及固定的方式。

（2）两块夹板置于患肢的内、外侧，并跨越上、下两关节，夹板下加垫并用绷带或布带固定。

（3）观察患肢血供情况、夹板固定松紧度及疼痛情况等；可抬高患肢，使其略高于心脏平面。

(三) 结果标准

1. 患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 护士操作过程规范、准确。

五十二、安全管理

(一) 工作目标

评估住院患者的危险因素，采取相应措施，预防不安全事件的发生。

(二) 工作规范

1. 遵循标准预防、安全的原则。

2.评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并对患者进行指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等。

3. 根据评估结果对患者进行安全方面的指导，嘱患者注意自身安全，提高自我防范意识。

4. 提供安全的住院环境，采取有效的措施，消除不安全因素，降低风险。

(三) 结果标准

1. 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2. 患者住院期间无因护理不当造成的不良事件发生。第三章专科护理服务工作规程

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