在ICU，肠内营养乳使用的那些事你知多少？

互推小编 2024-01-19

在ICU，大多数患者都是昏迷或者气管插管的，有胃肠道功能或部分胃肠道功能，而不能自行进食，在胃肠道功能正常的情况下，肠内营养乳就成了临床医生首选的肠内营养补充制剂。肠内营养较肠外营养可更好地维持患者胃肠道黏膜结构与屏障功能，降低肠道黏膜通透性，减少肠道菌群易位，促进胃肠道蠕动，增加胃肠道血液供应，提高局部和全身的免疫功能，降低继发感染风险，缩短住院时间，降低医疗费用，明显改善预后。中华医学会肠外肠内营养学分会将肠内营养（EN）作为A级推荐。

肠内营养乳剂（Enteral nutrition emulsion）为营养成分完全的营养制剂，可提供人体必需的营养物质和能量，满足患者对必需氨基酸、必需脂肪酸、维生素、矿物质和微量元素的需要。肠内营养乳所含营养成分来源于天然食品，与正常人普通饮食成分相类似，对人体无毒副作用，而自制匀浆膳食营养素含量低，成分不稳定，易导致营养不良。

那对于临床新来的美小护来说刚刚接触肠内营养乳有点紧张，不知所措，或者不知者无畏易酿成大错，了解肠内营养乳的这些事有必要。

1 肠内营养乳使用的途径 首先肠内营养乳为肠内营养制剂，只适合经过胃肠道吸收，坚决不能从血管中输入。临床上因常常使用输液器作为肠内营养输入的工具，易与静脉输液混淆，在肠内营养乳和输液器上粘贴非静脉标识非常有必要，安全问题不容小觑。国内外均有报道管饲时EN导管与静脉导管误连接致患者死亡的事件，此外EN 导管接入腹膜透析管、有创血压的连接管道，接到中心静脉导管、静脉输液管与气管插管的密闭式吸痰管连接等错误也见报道，此类事件的后果可想而知。因此输注管道明确的标识、输注之前仔细核对、确保导管连接正确。以此项目为临床指导, 切实落实核心条款, 可以保障EN安全。

临床常用用输液器进行肠内营养乳的输注，输液器前端有过滤膜，孔径较小大约为3-15微米，只能通过小于10微米的微粒，肠内营养乳中含有乳制品，微粒直径较大且粘稠易聚集，不易通过输液器的过滤膜，因此使用前可用针头将过滤器膜捅破，或者可将输液器乳头部剪断直接连到胃管末端。

2 肠内营养乳使用的温度 初期使用EN会使患者出现不适症状，有的会产生腹泻、腹胀等不良反应。营养液温度过低是导致患者EN不耐受的主要原因之一。由于肠道平滑肌对温度较敏感，在温度 <37℃，会引起腹泻，温度过高会引起烫伤。所以保证营养液温度在38-40℃对EN患者来说非常重要。临床上可使用输液恒温加温器夹住输液器进行加温加热，加温器悬挂在输液泵下端高于床单元水平，防止患者移动等因素接触加温器造成烫伤，肠内营养使用完毕取下加热器插头，避免长时间加热引起加热器温度过高或漏电，导致火灾的发生。

3 肠内营养乳的使用方法和速度 为了避免输注时产生腹泻、急性肠扩张等不良反应，需用特定的营养泵来调节滴速，目前连续性经泵滴注效果最佳，但也有人持不同的观点。肠内营养乳开始输注速度宜慢，开始速度为 40～50 ml/h，每天500 ml，以后逐渐加速至 80～100 ml/h，每天1500～2000 ml。输注速度快，肠道黏膜受到刺激后会导致应激性溃疡的发生，输入速度过快会使胃残余量增加。输注肠内营养乳期间注意观察有无腹部胀气及胃潴留情况，或者每4小时回抽胃液，大于150ml可减少输注速度，或通过检测腹内压判断胃潴留情况。在病人输注营养液过程中，应根据不同情况适当调整速度。

4 肠内营养乳使用前和使用期间都要确保胃管在胃内 患者使用胃管期间可有异物和不适感易导致患者不配合，使用机械通气过程中的呛咳等因素易使胃管发生移位，在护理工作中要及时巡视观察胃管刻度与留置胃管的刻度是否一致，如不一致考虑移位，应及时准确判断并采取措施。在使用EN前可使用3种方法判断胃管在胃内，第一种在胃管末端抽吸是否有胃液抽出，第二种往胃管里快速注入10ml空气听胃部有气过水声（临床中最常用也最能快速直接的判断胃管在胃内的方法，但不是判断的金标准，判断金标准应为X线，但此法加重患者及家属经济负担，不常用），第三种是将胃管末端放入水杯中看无气泡溢出，当胃胀气时也有可能有气泡溢出。输注前用少量温开水润滑管腔，防止肠内营养乳液粘附于管壁上。EN时导管移位、误吸致吸入性肺炎甚至致死的报道亦常见。

5 肠内营养乳最严重的并发症：误吸

误吸是指胃内容物因返流等进入声门以下的呼吸道。

鼻饲肠内营养乳期间床头应抬高30-45°，靠食物重力的作用使鼻饲液下行，避免胃内容物反流进入气管，防止误吸的发生，对有床头抬高禁忌症的可通过减慢输入速度实现。临床中目前推行幽门后喂养策略，以期减少误吸的发生，然而重症病人因病情的特殊性和复杂性，往往存在吞咽困难、腹腔高压、呼吸机相关性肺炎、肌无力等现象，误吸仍难以避免。

有研究表明误吸可使病人发生吸入性肺炎的风险增加12倍，由此造成急性呼吸窘迫综合征死亡率可高达70%，使病人的发病率和死亡率增加、平均住院时间延长、平均住院费用增加。

若患者误吸发生率较高或易发生胃潴留时，可首先考虑置入鼻肠管，以减少危重患者肠内营养并发症的发生。鼻肠管可通过手术、胃镜、X 线、B 超、电磁导引及徒手盲插等方法置入至所需位置。鼻肠管末端位于幽门或屈氏韧带后，有利于营养液顺利到达十二指肠降部及空、结肠，可达到降低患者误吸发生率的目的。

6 肠内营养乳常见并发症：腹泻腹胀 肠内营养支持治疗，腹泻是最常见不良反应，也是一直困扰医护人员的难题。腹泻不仅可使患者感到痛苦，造成肛周皮肤红肿、破溃、感染，还可以引起大便失禁、感染、水和电解质紊乱。

肠内营养并发腹泻的原因：食品的细菌污染、食物的渗透压、乳糖不耐受、低蛋白血症及渗透压性药物的应用；危重患者应用广谱高效的抗生素，导致菌群失调，产生真菌感染，最终引起腹泻；大部分危重患者在接受肠内营养前都有一段时间的禁食，且分解代谢高，导致血浆白蛋白减少，这些患者肠黏膜水肿、绒毛萎缩造成吸收不良，在给予肠内营养后会导致腹泻的发生。

余悦波等研究发现酸奶对预防和治疗早期肠内营养并发腹泻具有一定的临床价值。酸奶中含有大量乳酸菌，乳酸菌在肠道中能抑制有害菌的繁殖，防止腐败菌在肠道中产生毒素；酸奶中的活性杆菌可使抗生素引起的肠道菌群失调现象重新获得平衡，同时可以减少抗生素对人体产生的副作用。

参考文献:

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