疫情高峰将至，“村医四件套”真的更有效吗？请谨慎使用这种药物！

2023，新的一年到来，新冠感染似乎也将要进入“决赛圈”。

近日，多地通报称当地疫情高峰即将到来：

山东青岛：当地正处于高峰来临前的快速传播阶段，每日新增感染量为49万人-53万人；

海南省：处于快速“爬坡”阶段，预计可能很快迎来高峰期；

江西省：第一波疫情将于2023年1月上旬达到感染高峰；

安徽省：预计大部分地区月底前达到疫情高峰；

四川：成都当前正经历一波疫情高峰，专家研判四川省整体感染发病已超过八成；

浙江省：日增约百万，预计1月疫情将进入高峰平台期；

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一份由国内临床研究团队在Frontiers of Medicine发表的研究论文《初步分析我国2022年秋冬新冠疫情中奥密克戎亚型多样性与流行病学特征》的文章推测，四川、陕西、甘肃、青海等省份，估计在农村和中小城镇地区的感染高峰将于2023年1月中下旬出现。

随着新冠病毒感染人群逐渐增多，抗生素的使用问题也再次引发关注。

近期，笔者身边有不少非医学的朋友因为鼻子不舒服自行开始服用抗生素。而近日，一套被称为“村医四件套”（即“激素+抗生素+维生素+退烧药”）的新冠治疗模式卷土重来，开始正在网络上不断走红。

那么，抗生素作为一种大众容易买到，医生也愿意开的药物，可以治疗或预防新冠病毒吗？到底在什么情况下需要使用抗生素治疗呢？结合笔者曾在卫生院下乡的经历，推断抗生素滥用情况在疫情之下会泛滥开来，故查阅数篇文献提供一些循证医学证据供同行参考，呼吁大家重视抗生素使用规范性。

感染新冠后，这些情况有滥用抗生素风险

在门诊中，许多病人和医生在决定是否启用抗生素时错误的把砝码压在了鼻腔分泌物的颜色上。在uptodate这篇the common cold in adults: diagnosis and clinical features文章中，作者明确提出上感病人的鼻腔分泌物可以呈清澈或脓性。带颜色的鼻腔分泌物不应该被认为是继发细菌感染的证据。

同样来自uptodate的acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: clinical manifestations and diagnosis 文章中明确指出，导致急性鼻窦炎的绝大多数病因仍是病毒性^[1]。病毒性鼻窦炎病程中也可以出现鼻腔脓性分泌物；分泌物颜色异常、呈脓性是鼻腔和鼻窦黏膜炎症反应的标志，并非是细菌性的特异性表现。急性细菌性鼻窦炎的诊断除了鼻腔脓性分泌物之外还应有其它伴随症状（鼻塞、脸部疼痛、脸部饱胀感等不适）及一个重要特点是发病超过10日症状无缓解趋势或是症状在缓解后再次加重。有些口痰是鼻后滴漏堆积在喉咙，并非严格意义上的下呼吸道痰，因此，在无基础疾病、病程不到1周的新冠患者中单纯因为主诉“痰”的颜色变化（变黄、变绿、变脓）就上抗生素存在滥用的风险。此外，嗓子肿痛、咳嗽时间长均可以是新冠自然病程的表现，亦不推荐单纯因此而启动抗生素。

在住院病人中，新冠合并感染的定义是入院48h内发生的感染；继发性感染的定义大多数研究定义为入院48h时后，小部分研究定义为入院72h后发生的感染。新冠住院病人合并社区获得性感染如果定义是住院48小时内出现的培养阳性的感染，则感染率很低，2.5%至5.1%不等。这个比率在门诊则更是低到1%^[2]。考虑到培养的阳性检出率及部分病人取标本前已暴露于抗生素等因素，实际感染率大概会更高一些；如果是单靠医生的临床诊断来定义则合并细菌感染率为18.5%。与新冠相关的细菌感染常见病灶及病原体如下表^[2]：

由上图可见在合并细菌感染中，呼吸道比例仅排名第二（19%），因此轻易上头孢类或呼吸喹诺酮类抗生素治疗可能的“细菌性肺炎”也存在滥用抗生素风险。

继发性细菌感染率似乎比合并细菌感染发病率要高，约占所有住院新冠病人的3.7%，在ICU中则最高可达41.9%。发生继发性细菌感染的危险因素有：大于60岁、接受机械通气、尿管留置、动脉置管、高APACHE2评分、糖尿病、接受过激素或托珠单抗治疗^[2]。

非典型病原体肺炎（atypical pneumonia）因其临床表现难与新冠区分，因此诊断主要依靠血清学检查，但血清支原体IgM在新冠病人中的阳性率报道为0%-56.4%不等，因此看到阳性结果需进一步鉴别是真的合并感染还是仅为抗体交叉反应导致的假阳性^[2]。

国际传染病杂志的一篇文章COVID-19 and antimicrobial stewardship: lessons learned, best practices, and future implications ^[3]写到一项meta分析提示新冠病人中细菌感染的患病率为8.6%，却平均有64%的人接受了抗生素治疗。这项meta分析收集的154篇研究中有115篇来自中国。抗生素开具率最高为87.5%在东南亚和东亚，最低率63.1%在欧洲^[4]。

得了新冠后使用抗生素，指南怎么说？

我们再看看各大指南对于抗生素使用方面的建议。世界卫生组织WHO发表的一篇文章Living guidance for clinical management of COVID-19 (2021年11月)中，建议抗生素治疗或预防性使用不应该用在轻症新冠患者。在怀疑或确诊为中度的新冠患者中，我们建议除非有临床怀疑细菌感染否则不应该开具抗生素。很少有新冠病人有继发性细菌感染，最新的一篇系统综述仅发现8%的新冠住院病人有出现细菌或真菌合并感染。在危重症新冠患者中，如果怀疑细菌感染的可能性低则不应该使用抗生素以避免短期的药物副作用及长期的耐药性增加。但针对这部分病人一旦考虑有细菌感染则应尽早上经验性抗生素治疗，覆盖最可能的病原菌，尽可能给药前留取血培养。

英国国家临床医学研究所NICE的一篇文章COVID-19 rapid guideline: Managing COVID-19（2022年11月）中指出：不应该在新冠病人中使用抗生素或预防性使用抗生素除非临床怀疑有合并或继发细菌感染。2021年3月的证据表明新冠中合并感染的比率不到8%，在住院新冠病人中甚至低达0.1%。病毒和真菌的合并感染率低于细菌感染。继发性感染或合并感染随着住院天数增多而增加，免疫抑制者更容易发生。

美国国家卫生研究所NIH的一篇文章Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines（2022年5月）中提到：如果没有明确证据或者不怀疑有细菌感染，专家组不推荐使用经验性广谱抗生素治疗；对于住院已使用抗生素治疗的患者，应每日评估（降级或停用的适应征），以减少不必要的抗生素带来的不利影响。收住院新冠患者合并细菌感染率报道在1%-3.5%，ICU的继发性感染报道在14%-37%。

《中国新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》中指出：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

综上所述，在门诊接诊的绝大多数轻症患者基本是用不到抗生素，笔者接诊过的400多例轻症患者中，大概只有不到5人开具了抗生素，这5人中有2人是因为劝说解释无效，有两三例是因为上级医生叫开的。

在多重耐药菌面前人类是命运共同体，因此呼吁大家疫情期间严格掌握抗生素使用指征，杜绝抗生素滥用。

参考文献：

[1] Rosenfeld R M. CLINICAL PRACTICE. Acute Sinusitis in Adults[J]. N Engl J Med, 2016,375(10):962-970.

[2] Baghdadi J D, Coffey K C, Adediran T, et al. Antibiotic Use and Bacterial Infection among Inpatients in the First Wave of COVID-19: a Retrospective Cohort Study of 64,691 Patients[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2021,65(11):e134121.

[3] Pierce J, Stevens M P. COVID-19 and antimicrobial stewardship: lessons learned, best practices, and future implications[J]. Int J Infect Dis, 2021,113:103-108.

[4] Langford B J, So M, Raybardhan S, et al. Antibiotic prescribing in patients with COVID-19: rapid review and meta-analysis[J]. Clin Microbiol Infect, 2021,27(4):520-531.