失能长期护理压力大，哪些商业保险能理赔？

互推小编 2023-10-15

10月25日，中国银保监会发了一项新政策——《关于开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点的通知》，决定开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点。

从政策层面鼓励转换长期护理保险责任，可见长期护理问题是个大问题。家里要是有亲人失能，无论是年老失能、还是疾病或者意外失能，在人力物力方面，都将是沉重的负担。

今年9月，中国保险行业协会与瑞士再保险瑞再研究院联合发布的《中国商业护理保险发展机遇——中国城镇地区长期护理服务保障研究》报告就曾估算，2021年我国城镇地区老年人的长期护理服务总需求约为1.4万亿元，保障缺口约为9217亿元，约占护理服务需求的65%。在护理支付层面，目前家庭支出仍是失能老人支付护理服务费用的主要来源，占所有可用资金的96%，而长期护理保险试点的基金支出占比仅在3%左右。

面对可能的沉重负担，我们目前购买的家庭商业保险，能否在因疾病或者意外失能、而需要长期护理时理赔呢？今天就来具体盘点一下。

（一）意外保险能理赔失能吗？

保什么：被保险人遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照条款约定给付保险金。

能否理赔：符合条件的话，能。

理赔条件：因为意外事故导致伤残，根据伤残等级对应的给付比例，定额给付伤残保险金。

举个例子：

小A购买了一份保额100万元的意外险，在保险期间内意外发生车祸，造成颅脑损伤、导致重度智力缺损（智商小于等于34），日常生活需随时有人帮助才能完成，处于完全护理依赖状态。

后被鉴定机构评定为《人身保险伤残评定标准及代码》中的伤残等级为2级，那么，按照给付比例可获得伤残保险金90万元。

（二）重大疾病保险能理赔失能吗？

保什么：被保险人遭受意外伤害或于合同等待期后因意外伤害以外的原因，经专科医生确诊合同约定的疾病，保险人按条款约定给付保险金。

能否理赔：符合条件的话，能。

理赔条件：因为意外事故或者等待期后因意外伤害以外的原因，确诊条款约定的某些疾病，定额给付保险金。

重大疾病的病种中，包括不少与失能相关的疾病/状态，比如行业统一定义的28种重大疾病中，多个肢体缺失，严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症，深度昏迷，双耳失聪，双目失明，瘫痪，严重阿尔茨海默病，严重脑损伤，严重原发性帕金森病，严重运动神经元病，语言能力丧失等11个病种，差不多定义的是长期失能的状态。

举个例子：

小A购买了某重大疾病保险，首次重大疾病保险金的保额为100万元，在保险期间内突发脑中风（之前未确诊其他重大疾病，已过等待期），并导致神经系统永久性的功能障碍。

在确诊180天后，仍自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，那么可以获得重大疾病保险金100万元。

（三）寿险能理赔失能吗？

保什么：被保险人遭受意外伤害或于合同等待期后因意外伤害以外的原因，导致身故或者全残的，保险人依照条款约定给付保险金。

能否理赔：符合条件的话，能。

理赔条件：被保险人遭受意外伤害或于合同等待期后因意外伤害以外的原因，导致全残的，定额给付保险金。

举个例子：

小A购买了某定期寿险，全残保额100万元，在保险期间内意外发生车祸，造成颅脑损伤导致植物状态，那么可以获得全残保险金100万元。

（四）长期护理保险能理赔失能吗？

保什么：被保险人遭受意外伤害或于合同等待期后因意外伤害以外的原因，导致达到条款约定的长期护理状态的，保险人依照条款约定给付保险金。

能否理赔：符合条件的话，能。

理赔条件：被保险人遭受意外伤害或于合同等待期后因意外伤害以外的原因，导致达到条款约定的长期护理状态的，定额给付保险金。

举个例子：

小A购买了某长期护理保险，保额100万元，其中因为特定疾病导致达到长期护理状态的给付时限为5年，每年给付金额20万元。

在保险期间内确诊特定阿尔茨海默症（大家常说的老年痴呆，已过等待期），自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上已达180天。

那么如果每年状态持续的话，每年可获得长期护理保险金20万元，最多5年。

（五）小结

在以上四种可以理赔长期护理状态的险种中，长期护理保险专门保失能长期护理责任，其他险种除了可以保一些失能长期护理责任外，还能提供其他保障。

对于我们购买的医疗保险，可以理赔失能吗？如果在医院就医，发生医疗费用后可以申请报销；但如果需要长期护理，却无法在医院就医的话，比如瘫痪、双目失明等等，就没法获得医疗保险的报销了。

对于我们购买的年金保险等这类长期储蓄型的保险，可以理赔失能吗？一般保障责任是生存年金和身故保险金，因此虽然失能、达到长期护理状态，也只能领取生存年金了。

而银保监会人身险部25日向各人身险公司下发《关于开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点的通知》，鼓励通过科学合理的责任转换方法，将人寿保险保单的死亡或生存给付责任转换为护理支付责任，支持被保险人在因特定疾病或意外伤残等原因进入护理状态时提前获得保险金赔付。在人口老龄化的大背景下，能够在短时间内有效提升长期护理保险供给能力，缓解失能人群护理费用压力，确实是一个创新服务点，期待保险公司的作品吧。

人的一生，一般最后的状态都是失能，有的是疾病失能，有的是意外受伤失能，有的早失能，有的晚失能┈┈失能，或许是生存与死亡之间，不可避免的一段过渡阶段。所谓保险，就是为那段过渡阶段，铺下一张安全垫，留一些舒适和体面吧。