百威（营口）啤酒有限公司“3•5”一般机械伤害事故调查报告

互推小编 2023-11-12

2019年3月5日7时15分左右，百威（营口）啤酒有限公司从业人员在包装2线码垛机处理纸箱码放故障时发生机械伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，市应急管理局、公安局、总工会组成事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查清了事故原因、查明了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理意见和事故防范及整改措施，事故调查报告如下：

一、企业概况

百威（营口）啤酒有限公司，类型为股份有限公司（台港澳法人独资），统一社会信用代码91210800584183989X，住所营口市站前区新兴大街东49号。法定代表人王某荣，注册资本美元叁仟万元整。成立日期2011年11月17日，营业期限自2011年11月17日至2061年11月17日。经营范围：开发、生产啤酒（熟啤酒、生啤酒、鲜啤酒）；酿造技术的研发和技术服务，酒糟、酵母的加工、销售，回收和销售啤酒瓶（涉及行政许可的，凭许可证在有效期内生产经营）（全国工业生产许可证有效期至2016年08月13日）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故经过

2019年3月5日零时，百威（营口）啤酒有限公司包装2线码垛机操作工冯某接班后到岗位工作，1时30分左右冯某所在岗位码垛机出现故障停止工作。当班电工到现场进行检查维修，发现码垛机光幕出现故障。其他维修人员到达现场后经多次更换零部件，设备仍未运转。维修人员又将原来的光幕模块换上，6时40分左右设备恢复运转。维修人员离开后，冯某到码垛机外清理碎瓶渣。7时15分左右码垛机又停止工作，冯某拔下防护门双钥匙后进入码垛机内查看，在处理码垛机上纸箱时，处于高位的码垛机机械手臂突然启动挤压在冯某颈部和背部，将冯某挤压在码垛机机台上。一名装箱机操作工发现传送链道堵停，到码垛机处查看，发现冯某被卡在码垛机机台上，立即通知相关人员到场，并拨打120。冯某被救下后现场工作人员对其进行心肺复苏急救，120医务人员到达后确认冯某已死亡。冯某，男，32岁，营口市人。

三、事故原因

（一）直接原因

码垛机操作工冯某发现码垛机停止工作后，拔下防护门双钥匙进入码垛机内，码垛机机械手臂在拔下钥匙后没有得到有效控制，失控突然启动，导致事故发生。

（二）间接原因

百威（营口）啤酒有限公司在审定设备设施风险辨识评估及维护维修中，没有发现码垛机安全防护装置，只有一个接入了安全继电器，其他安全防护点均未使用安全继电器，在防护门双钥匙拔下的情况下，码垛机机械手臂失控启动。

四、事故性质

经调查认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

（一）陈某作为百威（营口）啤酒有限公司生产负责人，在组织审定设备设施风险辨识评估及维护维修中，没有发现设备存在的安全隐患，在此事故中负有领导责任，建议由安全生产监督管理部门对其进行行政处罚。

（二）百威（营口）啤酒有限公司在审定设备设施风险辨识评估及维护维修中，没有发现码垛机安全防护装置，只有一个接入了安全继电器，其他安全防护点均未使用安全继电器，在防护门双钥匙拔下的情况下，码垛机机械手臂失控启动。在此事故中负有责任，建议由安全生产监督管理部门对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）百威（营口）啤酒有限公司要进一步认真落实各项规章制度，加强组织领导，认真吸取事故教训，完善公司设备日常维护检修制度。加强维修人员业务培训，掌握设备设施安全技术参数，定期对设备进行检查、维护、维修管理，确保安全生产。