31省全面落地！国家医保局多项举措保障胰岛素集采落地实施

今日（7月4日），上海医药阳光采购网发布《关于本市做好第六批国家组织药品集中采购（胰岛素专项）有关工作的通知》，宣布上海自即日起执行第六批国家集采（胰岛素专项）中选结果。至此，全国均已落地实施胰岛素集采。

据悉，胰岛素专项集采于去年11月产生中选结果。此次集采首年采购需求量2.1亿支，涉及金额170亿，中选产品价格平均降幅 48%，最高降幅73%。据估算，集采之后每年能节省胰岛素费用约90亿元，将进一步为超过1000多万需要长期甚至终生注射胰岛素的患者减轻用药负担。

为进一步保障胰岛素集采中选结果在全国顺利落地，国家医保局采取了哪些举措？而随着我国医疗保障制度改革脚步不断向前，还有哪些其他改革举措能够为药品集采提供更多支撑？为此，中国医疗保险进行了以下梳理——

医保配套措施是保障国家组织药品集采顺利落地实施的关键。从“4+7”试点以来，国家医保局就及时出台了医保配套措施相关政策文件（《国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》），从医保基金预付、医保支付标准、建立集采考核机制等多个层面，指导地方做好中选结果落地实施。

加强医保基金预付。首先，要求医保部门根据集中采购中选药品的采购价格、各医疗机构与企业约定的采购品种及采购数量测算带量采购药费金额，并在医保基金预算中明确该专项采购预算。其次，要求医保经办机构按照不低于专项采购预算的30%提前预付医疗机构。最后，要求医保经办机构与医疗机构之间、医疗机构与企业之间及时结算，而根据国家医保局2020年5月发布的《关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》，医疗机构与企业之间的结算时限要求应为30个工作日。此外，在落实医疗机构采购结算主体责任的前提下，鼓励有条件的地区探索通过在省级药品集中采购机构设立药品电子结算中心等方式，推进医保基金与医药企业直接结算。，这一要求在2021年发布的《“十四五”全民医疗保障规划》也有明确提及。

促进医保支付标准与采购价协同。首先，明确了中选品种采购价格即为医保支付标准，原则上同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药均按此标准进行结算。其次，明确了患者使用价格与支付标准有差额的药品时，差价部分的处理方式（具体见下表）；使用价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。最后，明确了非中选品种价格与支付标准差距较大时，应当采取渐进式调整方式，在2-3年内调整到位，但未通过一致性评价的仿制药不设置过渡期。

表 非中选品种价格高于、低于支付标准时的医保基金和患者分担方式

完善对医疗机构的激励机制。首先，对因集中带量采购节约的医保资金，给予医疗机构结余留用激励。其次，在集中带量采购覆盖的药品品种多、金额大、涉及医疗机构多的情况下，要开展医疗服务价格动态调整评估，符合条件的及时调整医疗服务价格。这一措施在2021年8月国家医保局等八部委发布的《深化医疗服务价格改革试点方案》中也有明确提及，即“建立医疗服务价格专项调整制度”，根据实际需要启动医疗服务价格专项调整工作，以推动落实药品和医用耗材集中带量采购等重大改革任务。完善医保支付方式。一是完善“结余留用、超支合理分担”的激励约束机制和风险分担机制，鼓励医疗机构使用中选药品。二是医保部门制定年度医保基金总额控制指标时，对合理使用中选品种、履行购销合同、完成集中采购药品用量的定点医疗机构，不因集中采购品种药品费用下降而降低总额控制指标。三是在推进DRG、DIP付费等“打包式”支付方式改革时，对使用集中采购药品的治疗，首年不因药品费用下降而降低病种（病组）支付标准。

建立医院集中采购考核机制。医保部门应针对医疗机构使用中选品种建立考核机制，按照“按月监测、年度考核”的方式，监测定点医疗机构执行情况，并将其纳入医保定点医疗机构协议管理和医保费用考核。对采购结果执行周期内未正常完成中选品种采购量的医疗机构，相应扣减下一年度医保费用额度；对中选品种处方量下降明显的医生，进行专项约谈。

相比于化学药品，胰岛素产品具有用药黏性更强、生产准入壁垒较高、质量和疗效评价体系尚不完善、存在给药装置差异等特殊性。因此在整个带量采购的实施过程中，不仅要在采购规则的设置上需要进行调整，其落地实施的配套政策也在化药产品的基础上，针对胰岛素产品的特殊性做了一些补充。今年4月，国家医保局、国家卫健委联合发布的《关于完善国家组织药品（胰岛素专项）集中带量采购和使用配套措施的通知》，对相关政策进行了明确。

其一是考虑到了胰岛素的给药装置差异。即要求中选产品按中选价格在各省级医药集中采购平台挂网的同时，允许预填充、特充、畅充型胰岛素产品在同企业同品种笔芯型胰岛素产品中选价格基础上每支可增加3元。同时，在落实中选企业的产品供应责任时，也要确保其按协议供应注射用具，保障临床使用。

其二是考虑到了胰岛素临床疗效的稳定性。在加强中选胰岛素合理使用管理的基础上，进一步加强医务人员培训，规范临床用药行为，提升用药水平。一方面，要求区域内糖尿病诊疗能力强的医疗机构，要会同相关学术团体加强对区域内胰岛素的用药指导、教育培训和质量控制；另一方面，对在上级医疗机构开具处方、基层医疗机构用药的，上级医疗机构要加强指导和用药衔接。

其三是考虑到了患者用药黏性。糖尿病患者的长期用药需求会使得其对不同厂家产品的品牌转换态度倾向于保守，因此对患者加强科学用药指导和中选胰岛素产品使用宣教，也是确保胰岛素集采落地的配套举措之一。

《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》提出：要继续开展药品集中带量采购工作，扩大采购范围，力争每个省份国家和地方采购药品通用名数合计超过350个。截至目前，国家组织药品集采已开展6批、共采购234种药品。而随着第六批胰岛素专项集采在的中选品种陆续在各地落地实施，下一步，相关部门的工作重点就将转移到第七批58个品种国家集采的筹备中。而上述配套保障政策，也将持续发挥对集采中选品种落地实施的保障作用，确保广大参保人能够用上更多质优、价廉的好药。

作者 | 梦瑶

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 买晓飞