重症新冠肺炎患者怎么治？施毅教授谈中国和WHO重症指南异同

互推小编 2024-02-03

作者：解放军东部战区总医院呼吸与危重症医学科施毅

随着新型冠状病毒肺炎的疫情不断发展，国家有关诊治措施也不断出台或修订，有力地指导了全国临床的救治工作。1月23日，国家卫健委公布了《新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例诊疗方案（试行）》，1月27日又公布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》。世界卫生组织（WHO）也在1月28日公布了第二版的《最新指南：2019-nCoV相关重症感染临床指南》。几个方案和指南之间有共同点，也有不同的侧重点，可以相互补充、印证，也有一定的争议，有待进一步的临床验证。现就中国与WHO方案之间的异同做一简要的对比，并进行初步的解读，以期给战斗在新型冠状病毒肺炎治疗一线的全国同道们一点支持与帮助。不当之处，敬请指征。

施毅教授

一、新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例的定义

中国重症诊疗方案关于重症的定义偏重于给出具体的指标，而危重症则提出相关器官功能衰竭状态的标准。具体标准为：1. 重症病例。符合下列任何一条：（1）呼吸频率增快(≥30 次/分)，呼吸困难，口唇紫绀；（2）吸空气时，指氧饱和度≤93%；（3）动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg (1mmHg=0.133kPa)；（4）肺部影像学显示多叶病变或 48 小时内病灶进展>50%；（5）合并需住院治疗的其他临床情况。

中国第四版诊疗方案将名称改为重型和危重型，保留了前三点并略作修改，删除了后两条。具体标准为：（1）呼吸窘迫，RR≥30 次/分；（2）静息状态下，指氧饱和度≤93%；（3）动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg (1mmHg=0.133kPa)。

对这一修改，临床医生有一定的争议，主要是第四点，即删除的“肺部影像学显示多叶病变或48小时内病灶进展>50%”这一条。按照我国成人社区获得性肺炎（CAP）诊治指南（2016年版），其中重症CAP的诊断标准次要条件中是包括影像学变化这一点的。或许这是重症病毒性肺炎影像学与重症普通CAP的不同之处，等到影像学明显进展再诊断恐为时晚矣。这一点大家觉得尚需仔细斟酌。对危重症病例也就是后来的危重型，诊断指标没有变化，即符合以下情况之一者：（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；（2）出现休克；（3）合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

WHO将中国医生熟悉的重症患者称为严重急性呼吸感染（Severe acute respiratory infection，SARI）患者。要求所有SARI患者首次至医疗单位就诊（比如急诊科）时，临床医生就应对其进行识别和分类，并根据疾病的严重程度启动紧急治疗。下表列出了分类的标准，轻、中症包括单纯性感染和轻症肺炎，而SARI包括重症肺炎、ARDS、脓毒症和脓毒症休克。WHO的指南通过给出每种情况的诊断标准，让医生根据标准进行判断，也是一种标准明确、操作性强的指导方案，但总体较为复杂，需要临床医生有较为扎实的呼吸或重症医学基础知识。

二、立即实施适当的感染预防和控制（IPC）措施

重症患者进入病房后，应立即实施恰当的感染预防和控制（IPC）措施。中国诊疗方案在前言部分说明了这一点，但较为概括：重症病例应当尽快转运到本辖区综合力量最强，具备呼吸道传染病防护条件的医院。重症病例要专车转运，及时、科学、规范洗消；车上工作人员要按规定防护。医疗机构要加强院感防控培训，落实岗位职责，严格执行消毒隔离，科学实施个人防护措施。同时，医疗机构要加强临床实验室生物安全管理，尽最大努力避免医院感染发生。中国有专门的感控指南《新型冠状病毒传播途径与预防指南》，就没有在诊疗指南里面再做详细介绍。

WHO将IPC确定为患者临床管理的重要组成部分，应在患者进入医院（尤其是急诊科）就启动。标准预防措施应始终常规应用于卫生保健机构的所有区域。标准预防措施包括：手卫生；使用个人防护装备（PPE）避免直接接触患者的血液、体液、分泌物（包括呼吸道分泌物）和破损皮肤。还包括防止针刺或锋利物品的伤害；医疗废物处理；设备清洁和消毒以及环境清洁。并给出了具体的操作方案（见下表）。

三、重症、危重症病例的治疗

1、氧疗

中国方案提出了氧疗应达到的目标，如维持SpO2在90%以上，或 PaO2在60 mmHg以上；通过储氧面罩吸氧（流量为10-15 L/min，吸入氧浓度60%-95%）方便、快捷，但不适合于存在CO2潴留的患者。WHO对不同患者的氧饱和度目标设定不一样：成年患者SpO2≥90％，怀孕患者SpO2≥92%-95％；儿童有如下症状时（呼吸障碍或停止、严重呼吸困难、中枢性发绀、休克、昏迷或抽搐）应在复苏时接受氧疗使SpO2≥94%; 其他人群达到SpO2≥90%。经鼻高流量氧疗（HFNO）可以提供60 L/min的流量和高达100%的吸入氧浓度（WHO强调儿科设备一般只能达到15 L/min，许多儿童需要成人设备才能提供足够的流量）。与标准氧疗相比，HFNO减少了气管插管的需要。但接受HFNO治疗的患者应密切监护，并由有经验的能进行气管插管的人员进行护理，以防患者在短期试验（约1小时）后出现急性恶化或无改善。双方的方案都认为高碳酸血症（阻塞性肺病加重、心源性肺水肿加重）、血流动力学不稳定、多器官衰竭或神志异常的患者不适合进行HFNO。

2、机械通气

对于氧疗无法改善的患者应及时行机械通气治疗。

（1）无创机械通气（NIV）：中国方案推荐首选NIV，治疗时应逐步提高无创通气的压力水平，以使患者逐步适应。NIV需要更细致的观察，重点是面罩是否漏气以及患者是否与呼吸机有良好的同步。如密切观察 2小时，病情无改善，或患者不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽，或血流动力学不稳定，应及时行气管插管进行有创机械通气。WHO指南不推荐NIV用于低氧性呼吸衰竭（心源性肺水肿和术后呼吸衰竭除外）或大流行性病毒疾病（参考SARS和大流行性流感的研究），因为NIV存在较大的风险，包括插管延迟、潮气量大和气压伤；而且有限的数据表明，MERS患者接受NIV治疗的失败率很高。因此，WHO提示接受NIV治疗的患者应密切监护，并由有经验的能进行气管插管的人员进行护理，以防患者在短期试验（约1小时）后出现急性恶化或无改善。双方的方案都认为血流动力学不稳定、多器官功能衰竭或精神状态异常的患者不应接受NIV。因此，NIV应用需要积累我国自己的应用经验。

（2）有创机械通气：双方的方案都建议采取“肺保护性通气策略”，即给予较低的潮气量（预计体重4-8ml/kg）和较低的吸气压力（平台压 <30cmH2O），以降低呼吸机相关肺损伤。重度的ARDS应使用较高的PEEP，每天进行>12小时的俯卧位通气，必要时可采取肺泡复张等治疗方法。WHO指南建议气管内插管应由训练有素和经验丰富的医生在采用空气传播预防的措施下进行，特别强调应避免病人与呼吸机断连，以免造成PEEP消失和肺不张。使用直插式导管进行气管抽吸，需要断开连接时（例如，转移到转运呼吸机）应夹紧气管导管。

（3）体外膜肺氧合（ECMO）：中国方案推荐如机械通气仍无法改善患者氧合，则应进行ECMO治疗。WHO指南推荐应用体外生命支持（ECLS）专业技术时较为谨慎，仅推荐肺保护性通气后仍反复低氧血症的患者可以转诊至专业中心医院进行。因为近期的指南没有建议对ARDS患者行ECLS；一项关于ARDS患者应用ECLS的RCT研究提前终止，就是研究发现ECLS和标准的医疗处置（包括俯卧位和使用神经肌肉阻滞）相比主要结果60天死亡率的差异无统计学意义。但也有研究证实ECLS很可能在一定范围内降低死亡率，在一项队列研究中，ECLS与传统治疗相比，MERS-CoV感染患者的死亡率降低。

3. 循环支持（脓毒性休克的管理）

双方的方案都建议对于没有循环障碍的患者，应适当限制液体入量，以减少肺水肿。充分液体复苏下，仍持续顽固性低血压，需要血管活性药物维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg，且血清乳酸水平仍≥2 mmol/L，则考虑脓毒症休克。

WHO指南给出了儿童脓毒症休克的标准：收缩压（SBP）低于同龄人标准的95%或者低于正常值2个标准差；或者符合以下条件中的2-3条：意识状态改变;心动过缓或过快（婴幼儿：HR＜90bpm或HR＞160bpm；儿童HR＜70bpm或HR＞150bpm），毛细血管充盈时间延长（>2秒）或者伴有洪脉的血管舒张；呼吸急促；皮肤花斑或皮疹或紫癜性皮疹；乳酸增加；少尿；体温过高或过低。可供儿科医生参考。

充分液体复苏是救治的关键。复苏初始3小时内，应给予至少30 ml/kg的等渗晶体液（对儿童脓毒性休克中进行液体复苏时，快速推注剂量为20 ml/kg，在急救时剂量为40-60ml/kg）。前1小时不应使用低渗晶体液、淀粉类或明胶类来复苏。在治疗过程中，为防止液体过多带来的容量负荷过重，导致呼吸衰竭，应进行血液动力学监测。如果在充分液体复苏后休克仍持续，则需要应用血管活性药物。成人目标为平均动脉压（MAP）≥65mmHg，以及适合儿童年龄的目标。

4.糖皮质激素的应用

中国方案建议在重症患者应酌情短期内（3～5天）使用肾上腺糖皮质激素治疗，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg/kg每天。糖皮质激素的作用一直存在争议。目前WHO指南仍然建议如无特殊情况，尽量不要应用糖皮质激素。

5.抗菌药物的应用

中国方案里给出了原则：不要应用广谱抗菌药物，如果后期继发细菌感染，根据细菌感染情况选择合适的抗菌药物。WHO建议视病情轻重而定，如果病情较轻，可以根据当地细菌流行病学状况、耐药情况和药物供应情况经验性选择适宜的抗菌药物；如果患者病情较重，则建议“广覆盖”，即应用广谱抗菌药物治疗，再根据病原学检测结果，进行降阶梯或调整治疗方案。因此，在经验性选择治疗药物时要评估继发细菌感染可能的病原学及其耐药性，以及患者病情的轻重，来选择适宜的抗菌药物。

6.抗病毒药物的应用

WHO指南目前没有有效抗病毒药物推荐。我国诊疗方案提出可试用α干扰素雾化吸入（成人每次500万U，加入灭菌注射用水2ml，每日2次）；洛匹那韦／利托那韦（200mg/50mg，每粒）每次2粒，每日二次。有条件情况下可考虑恢复期血浆治疗。国内目前各界有多种推荐可以试用的中西医治疗药物介绍，但建议使用时应该十分谨慎，因为都缺乏充分的临床循证医学证据。国外试用的药物多为治疗其它病毒感染的药物，如抗埃博拉病毒、寨卡病毒的药物。WHO指南建议未获批准的治疗方案仅能在伦理委员会批准的临床研究中采用，且需要进行严密的监测。切记病急乱投医乱用药，一定要在有经验的医生指导下用药。

四、并发症的预防

中国方案中没有论述并发症的预防。WHO指南建议在治疗过程中实施下表列出的干预措施以预防与危重症相关的并发症。

五、妊娠患者的治疗与特别注意事项

中国方案中没有单独论述孕妇的治疗，但近期华中科技大学协和医院专门发布了《妊娠合并新型冠状病毒管理策略建议方案》，可供大家参考。WHO指南提及在治疗孕妇时需要兼顾考虑妊娠的生理性因素。在使用探索性治疗方案时，需要按个体利弊分析，基于母亲潜在的获益和胎儿的安全性，并咨询产科专家和伦理委员会。紧急分娩和终止妊娠的决定取决于多个因素：孕龄、母亲的状况、胎儿的稳定性。必须咨询产科、新生儿科和ICU的专家（视母亲情况）。

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