仅仅一个工具就杜绝了这家医院的护理不良事件

互推小编 2023-05-09

作者|彭惠编辑|医管通护理不良事件包括患者在住院期间发生的如跌倒、用药错误、走失、窒息等多种意外情况，是指无法预判到或通常不希望发生的事件，并发生在护理过程中，其中有些事件则有致命的风险。减少其相关事件的发生，是保障医疗安全、提高医疗效果的重要环节，是护理工作者需要深思和探讨的问题。根本原因分析法(RCA)是一种回顾性的分析失误原因的方法，包括对已发生的相关事件进行科学性的分析，并找出其中的根本原因并加以改进，分析整个事件的全过程。我院于 2014 年开始对发生的护理不良事件分析时引入 RCA 管理方法，通过1年的实施，收到了良好的效果，现报告如下。资料与方法

2013 年 11-12 月收治发生的护理不良事件患者 68 例，对其进行 RCA 分析，其中男 42 例，女 46 例，年龄 18～72岁，平均(53.42±9.42)。根据香港医院管理局在《不良事件管理办法》中提出的不良事件分级标准，将不良事件的严重程度分7个等级。

应用方法：对 2013 年发生的 68 例护理不良事件采用 RCA进行回顾性分析，分4个步骤进行：

①RCA前的准备：a.成立 RCA 小组：RCA 小组由护理部组织成立，由 8 人组成，护理部主任任组长，组织成员学习香港医院管理局在《不良事件管理办法》中提出的不良事件分级标准及 RCA 相关知识。b.收集资料：小组组长深入调查事件发生的当事人、在场人员(医护人员、患者、家属)，确认事件发生时间、地点，信息收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明3大部分。c.界定问题：以流程图的形式或时间序列表简明扼要地将每个事件进行还原。d.不良事件分级：发生护理不良事件后，RCA 小组成员立即对不良事件进行分级，参考的标准是香港医院管理局在《不良事件管理办法》中提出的不良事件分级标准，具体分级如下：0 级：在发生前，事件即被制止；Ⅰ级：已经发生并被执行的事件，但事件未对患者造成任何伤害；Ⅱ级：事件对患者造成的伤害轻微，未见生命体征的改变，此时临床观察及微处理应实施；Ⅲ级：事件对患者造成的伤害严重程度为中度，患者部分生命体征发生了变化，临床观察及简单处理需进一步进行；Ⅳ级：此时伤害达到了重度，患者具有明显改变的生命体征，此时需紧急处理并对护理级别进行提升；Ⅴ级：患者功能丧失为永久性的；Ⅵ级：最为严重，即患者死亡。在面对任何一件不良事件的时候，需要对相关事件进行分级，并且做到准确、及时，使危害最小化，是RCA的主要基础和目的。发生护理不良事件后，立即由 RCA 小组成员确定事件等级和性质，根据事件等级和性质确定讨论时间，对性质严重的事件立即组织团队成员进行分析和处理，如分级为Ⅳ级以上的护理不良事件。对一般性的事件每个月进行讨论，如分级在0～Ⅲ级的护理不良事件。

②找出近端原因，以避免产生更为严重的后果。

③确认根本原因，以确认问题的系统根本问题。

④制定和执行改进计划，以防止下一次事件的再次发生。

统计学方法：采用 SPSS17.0 统计软件包进行统计分析，采用χ 2 检验比较2013 年和 2014 年 0～Ⅵ级护理不良事件上报例数及护理纠纷发生情况(P＜0.01)，差异具有统计学意义。

结果

引入 RCA 法分析护理不良事件，上报例数增加，见表1。

引入 RCA 法分析护理不良事件， 0～Ⅱ级护理不良事件上报例数增加，Ⅲ 级以上护理不良事件及护理纠纷减少，见表2。

讨论

表 1 结果显示，上报的护理不良事件由 68 例增加到 83 例。采用 RCA 法对护理不良事件分析前，本院对护理不良事件的处理办法是传统的奖罚制度，护士担心受到责备和批评等，大多隐瞒不报，在质量检查和患者投诉导致无法隐瞒时才被动报告。采用 RCA 法后，护理部实行非惩罚主动报告制度，在实施积分制管理的基础上，对于主动报告或发现问题的护理人员给予积分奖励，因此提高了护理人员上报的积极性，从而提高了不良事件的上报例数。护理不良事件上报后，护理部通过 RCA 法进行分析讨论，提出可执行的改进措施，总结护理不良事件的相关经验，同时对于上报的0级护理不良事件(即安全隐患事件)进行前馈控制，把各种不安全的因素控制在实施护理措施之前，控制在护理技术操作之前，消灭在本次护理过程之中，达到提高护理安全性的目的。0 级护理不良事件上报后能够进行前瞻性管理，排查护理工作中的其他安全隐患并制定前瞻性改进措施，从而营造了安全的护理文化氛围。表2结果显示，2014 年0级护理不良事件上报例数由 15 例增加到 39例，Ⅲ级以上护理不良事件及护理纠纷由 35 例下降到 11 例(P＜0.01)，差异具有统计学意义。

通过采用 RCA 后，从单位、科室、个人等多个方面寻找发生护理不良事件的原因，并组织相关人员和 RCA 小组进行讨论，分析原因，制定并改进相关的制度和习惯，在局部进行试点改进，然后全院推广，使同一问题不再反复出现、狠抓源头、堵住漏洞，提升护理人员的安全意识、责任意识，逐步提高分析问题、解决问题的能力，统一认识，以达到“安全第一、责任至上”的理念。同时通过对系统或流程的改进，健全各项管理制度，加强护理人员的培训，营造安全的文化氛围，规范了护理不良事件的管理，保证了护理安全。

稿源：中国社区医师

-End-

近期公开课