重症监护室患者静脉血栓风险评估工具的研究进展

互推小编 2023-04-20

本文作者：熊银环，滨州医学院附属医院护理部；马莎莎，滨州医学院附属医院护理部；于俪超，滨州医学院附属医院滨州医学院；许红梅，滨州医学院附属医院院长办。

摘要: 静脉血栓栓塞症是重症患者常见的并发症之一，影响患者预后，增加患者的经济负担。本文就静脉血栓风险评估工具的研究进展进行综述，以期为重症患者静脉血栓风险评估工具的选择提供参考依据。

关键词: 重症患者; 静脉血栓栓塞症; 深静脉血栓形成; 肺栓塞; 风险评估

　　静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺栓塞（PE)和深静脉血栓形成（DVT)，是住院期间患者常见的并发症，是继缺血性心脏病和中风后的第三大心血管疾病。重症监护室（ICU）患者是发生DVT的高危人群，重症监护病房（ICU）DVT的发生率为9.7%～40%，且DVT的临床表现隐匿，约半数的患者缺乏DVT 的临床表现。因此，临床中实际的DVT发生率可能更高。VTE每年死亡的人数多于因交通事故和乳腺癌死亡人数的总和。2012年美国胸科医师协会（ACCP）制定的《抗栓与血栓预防》临床实践指南提出：应该对所有重症患者进行风险评估。本文主要对ICU患者常用的VTE风险评估模型进行综述，以期为ICU患者VTE的个体化预防提供临床依据。

1VTE风险评估工具概述

VTE风险评估工具包括团体风险评估和个体风险评估两种，团体风险评估主要是将患者从总体上进行风险因素的分类。2001年ACCP预防静脉血栓指南将患者从总体上划分为低风险、中等风险、高风险和极高风险，2008年ACCP将VTE风险总体划分为3个级别，即低风险、中风险和高风险。个体风险评估采用风险因素加权的方法计算个体DVT的发生风险，与团体风险评估相比，个体风险评估工具评估结果更为准确。

2国外VTE个体风险评估工具

2.1Caprini风险评估量表

　　Caprini风险评估量表由1988年Caprini教授基于临床经验和研究结果开展的血栓风险评估项目，在2005年正式出版，该模型采用风险因素加权的赋值方法，包含了年龄、体重指数（BMI）、手术、临床实验室检查等39个危险因素，并根据得分情况分成低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、极高危（≥5分）4个风险分层，并根据得分情况进行风险分组及建议推荐的预防措施。Caprini风险评估量表2009年修订，并于2010年形成了更为成熟的版本，新版本与2005版本相比，在体重指数、手术时间等方面更加细化。然而，研究表明，2005版本相对2010版本更能有效预测VTE发生风险，2010版本的临床应用还需要进一步的验证。

2005版本Caprini量表被2012年ACCP指南推荐：对非整形外科手术患者进行血栓风险评估，并且认为尽管该量表未使用严谨的统计学方法，但是该模型简单易用，能够合理地将住院患者进行风险分组。国外学者Obi等采用回顾性病例对照研究方法，使用Caprini评估量表对4 844名外科ICU患者进行VTE风险评分并统计患者住院期间VTE的发生率，结果发现，低危组VTE的发生率为0%、中危组为6.5%、高危组为8.6%、极高危组为11%，VTE发生率随着风险层级的增高而增高，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

国内学者张晓勤等采用病例对照研究方法，将ICU住院患者中确诊的78例VTE患者作为病例组，随机选择同时期入院的156例非VTE重症住院患者作为对照组，结果显示VTE组患者Caprini评分（8.7±3.5）分高于对照组（4.2±2.6）分，低危患者VTE的发病危险分别是高危患者和极高危患者的0.489倍和0.0856倍，表明Caprini量表可以对重症患者进行VTE风险评估。国内学者李金玉研究发现，当诊断界值为5分时，Caprini风险评估模型预测住院患者发生VTE 的准确性最高，此时该量表的灵敏度和特异度为92.39%和60.60%，ROC曲线下面积AUC为0.817。

泰国Luksameearunothai等对髋部骨折患者进行前瞻性研究，并采用Caprini量表进行风险评分，结果显示Caprini量表界值为12分时，量表的准确性最高（灵敏度为93.3%，特异度为35.1%）。俄罗斯Lobastov进行的多中心前瞻性研究则显示，Caprini量表诊断界值为11时，量表的ROC曲线下面积最大，为0.87。笔者运用Caprini量表量表对258例ICU非手术患者进行风险评估，其中，DVT组154例，非DVT组154例，DVT组的评分显著高于非DVT组，差异有统计学意义（P＜0.05），当界值为7时，该量表在ICU非手术患者的灵敏度为70.8%，特异度为60.2%，AUC为0.709。以上说明Caprini血栓评估量表可以对ICU患者VTE进行VTE风险评估，但其最佳阈值今后还需大样本多中心的研究来证实。

2.2Padua量表

　　Padua量表是由Barbar等人于2010年在整合了Kucher模型基础上形成的风险评估量表，包含11个危险因子，根据不同因素赋值，按总得分情况分为低风险(<4分)、高风险(≥4分)。Barbar运用Padua模型对1 180例住院患者进行了前瞻性研究，发现Padua量表可以筛选DVT高危患者。2012年ACCP指南建议使用Padua量表对内科住院患者进行VTE风险评估。李金玉等使用Padua量表对ICU患者进行VTE风险评估，结果发现高风险组（≥4分）VTE发生风险是低风险组（＜4分）患者的7.66倍，差异有统计学意义（P＜0.05），说明该量表可以有效预测ICU患者VTE的发生。国外学者Vardi教授等研究结果显示，Padua量表对住院患者VTE的分层效果不理想。国内学者对Padua量表预测VTE的效果研究结果不一，李金玉等运用Padua量表对180例慢性阻塞性肺疾病患者进行DVT风险评估，研究发现Padua量表的ROC曲线下面积为0.708，该量表可以有效预测慢阻肺患者VTE的发生。而孙琰对内科住院患者分别采用Caprini和Padua两种评估工具进行风险评分，结果显示，Padua量表仅能识别37.7%的内科高危VTE患者，灵敏度仅为37.7%，ROC曲线下面积为0.567，该量表在内科患者中预测VTE效果不理想，与Liu等、Tian等研究结果一致。此外，在2015年《中国专家建议》中提出：量表中的Leiden V 因子突变和凝血酶原G20210A 突变等血液化验在中国并非常规和必要检查，且因子Leiden V在亚洲人群中检出率低，这就使量表评分在一定程度上存在偏倚。国内外应用Padua量表评估ICU患者VTE的风险研究相对较少，在预测ICU患者VTE风险上还有待进一步研究和证实。

2.3Wells量表

　　Wells 评分法是由Wells等开发的风险评估预测模型，包括Wells DVT评分表和Wells PE评分表。Wells DVT评分表包含10个危险因素，按不同因素对风险的影响分别赋值，临床评分≤0分为低度，1～2分为中度，≥3分为高度风险。Wells量表被深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）建议使用。国内学者刘亚梅等对196例脊髓损伤患者进行了风险评估，其中56例患者被诊断为VTE，界值为3时量表的灵敏度和特异度分别为64.3％和99.3％，漏诊率和误诊率分别为35.7％和0.7％。关玉等使用Wells评分表评估200例高风险DVT患者（中风和严重的长期卧床休息患者），证实Wells量表和D-二聚体的敏感性和特异性分别为68.89%、86.45%和97.78%、77.42%。若将两者结合，敏感性和特异性可达95.57%和96.77%。但国内学者单淑慧等以300例院神经内科住院治疗的脑卒中患者为研究对象，运用Padua量表和Wells量表进行DVT风险评分，结果发现Wells量表的AUC0746（95%CI=0.642 ～0.851）显著低于Padua量表0.802（95%CI=0.704～0.900），差异有统计学意义（P＜0.001）。但Wells 评分表条目简单，不需辅助检查即可进行风险分级，条目主要针对于有症状的患者，适用于门诊患者的快速评估。研究发现ICU无症状的血栓患者高达87.5%，且这些无症状的VTE患者Wells评分往往小于3分，所以Wells量表对于ICU无症状的VTE患者的漏诊率较高，需要进一步完善和验证。

2.4其他评估工具

　　其他评估工具还有英国德蒙特福大学教授Autar研制的Autar血栓风险评估量表，2010年瑞士学者Wicki 等研发的Geneva量表，1997年出版的RAP风险评估模型。其中，Autar血栓评估量表主要用于骨科手术患者VTE的风险评估；急诊患者VTE风险评估多用Geneva量表；创伤患者VTE的风险评估多采用RAP风险评分。

3国内对ICU患者VTE个体风险评估工具的研究进展

　　与国外VTE相对成熟的风险评估工具的研发水平比较，我国研究还处于起步阶段。且应用的量表大都借鉴国外量表，国内已有部分学者研制出VTE风险评估工具，如周亚婷等研制的关于内科住院患者VTE评估量表，南京大学相关学者研制的关于老年患者VTE风险评估量表。但这些量表并未在国内大范围使用，其有效性还有待进一步验证。

4小结

　　国外对VTE风险评估模型的研制已相对成熟，其中与ICU相关的VTE量表在国内已得到了验证。但ICU应用较多的VTE量表在风险预测上仍存在一定的误诊率。同时我国与西方国家存在种族、文化、生活习惯等方面的差异，其VTE风险评估量表中的危险因素并不完全适合我国人群。此外，ICU患者本身病情危重，基础疾病多，因此应该根据我国流行病学，从实际情况出发，研制和开发适合我国ICU患者这一高发VTE人群的风险评估工具。