慢性阻塞性肺疾病家庭氧疗存在那些问题？如何应对护理？

互推小编 2023-06-08

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摘要

笔者从事临床护理工作18年，发现作为一种发病率较高的慢性疾病，慢性阻塞性肺疾病（COPD）如果得不到及时的治疗的话，很有可能恶化成为肺心病以及呼吸衰竭。它和其他慢性支气管炎或肺气肿疾病的主要区别在于它表现出了气流阻塞特征。为了避免病情进一步恶化，COPD患者在结束医院治疗回到家中后，需要长期接受氧疗，这对于提高患者生命质量来说十分关键，是一种非常科学的预后措施。不但能够让患者在安静状态下呼吸更为顺畅，而且减轻了活动后发喘的程度，提高白天活动效果，全面增强生活耐力。

本文综述了国内慢性阻塞性肺疾病病人在家中接受氧疗的实际情况，揭示了其中隐藏的问题，深入挖掘其产生的原因，并提出相应的对策及建议，以促进家庭氧疗的不断完善，取得更好的治疗效果。

希望能给各位读者带来一定的帮助！

关键词：

阻塞性肺疾病；家庭氧疗；存在问题；护理对策

前言

作为一种发病率较高的慢性疾病，慢性阻塞性肺疾病（COPD）如果得不到及时治疗的话，很有可能恶化成为肺心病以及呼吸衰竭。它和其他慢性支气管炎或肺气肿疾病的主要区别在于它表现出了气流阻塞特征。COPD往往都是有害气体或是颗粒状物质进入人体后所导致的异常炎症所引起的，极有可能导致患者成为残疾甚至丢失生命。统计数据显示，全球范围内将近9%的超过40岁的人患有这种疾病[1]。COPD的临床症状主要有咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷等。

COPD患者在结束医院治疗回到家中后，需要长期接受氧疗，这对于提高患者生命质量来说十分关键，是一种非常科学的预后措施[2]。长期氧疗的主要作用体现在提高肺泡气氧分压和动脉血氧分压，为更好的氧弥散提供条件，在一定程度上促进血氧指标慢慢恢复，降低氧缺乏导致肺动脉痉挛出现的可能性，促进机体为肺部输送更多血液，全面提高肺功能水平。让细胞组织能够正常运行，改善机体由于缺氧造成的不适。久而久之，提高了患者的生活耐力。

1 患者进行长期家庭氧疗的现状

家庭氧疗定义：临床上常见到一些患者因慢性阻塞性肺疾病或肺心病而住院，经治疗后病情基本得到控制，但由于有慢性呼吸功能不全，动则气急、发绀，生活质量较低下。此类患者需要继续进行长期氧疗，为节省费用，避免院内感染，只能在家庭中进行氧疗，因此称之为家庭氧疗。

1.1 长期氧疗的指征

COPD患者接受比较全面的治疗，遵医嘱远离香烟后，病情一般都会进入稳定状态。当患者处于室内环境且身心比较平静时，就会表现出动脉低氧血症，此时动脉血氧分压就会保持在7.3kPa（55mmHg）以下，或者是动脉血氧饱和度不超过88%，同时动脉中可能存在二氧化碳分压较高的情况。

动脉血氧分压高于7.3kPa，但却没有超过7.9kPa，动脉血氧饱和度不超过89%，而且还患有肺动脉高压继发性红细胞增多症肺源性心脏病。但国内诸多调查结果表明，很多COPD患者结束医院治疗回家后，只在患者感觉到一些明显的不适症状后才开始进行氧疗。了解自身SpO2小于55mmHg的患者大约只有5%[3]。

1.2 长期氧疗的具体方法

慢性阻塞性的肺疾病诊治指南2007版提出，每次长程氧疗时间必须保持在15个小时以上，且中间不能间断，将供氧速度保持在较低水平，比如每分钟输送氧气1-2L，或是吸入浓度为25%-29%的氧，从而避免血氧分压下降。调查数据显示，保持每天吸氧时间在15个小时以上的的患者只有19.8%[4]。当医生嘱咐COPD患者在家中接受长期氧疗后，很多患者在氧疗时间选择、氧流量控制、自行跟踪氧疗效果等方面做得十分欠缺。不科学的长期家庭氧疗（Long-term home oxygen therapy，LTDOT）一方面造成了浪费，更重要的是使得治疗效果大打折扣，很有可能导致病情恶化，给患者和家属带来更大的精神和经济压力。

家庭氧疗的广泛应用，有力地推动了吸氧装置性能的提高。吸氧方式也有了很大的改变，以往都是通过鼻塞、鼻导管、面罩的方式将氧气输送到患者体内，而现在更加先进的气管导管、贮氧导管、按需脉冲阀方式也开始被应用起来。通常来说，患者在呼气时，都会导致一定量氧气的泄露，长期家庭氧疗所浪费的氧气量可想而知。从避免这种浪费现象，提高氧气利用率的角度来看，气管导管、贮氧导管、按需脉冲阀是将来吸氧装置的发展趋势。不过国内调查结果表明，国内大部分COPD患者依旧在使用十分落后的吸氧装置。张静的研究结果表明通过Venturi面罩吸氧和传统的鼻导管吸氧相比，患者体内PaO2明显更高，且发生CO2潴留的可能性更低[5]。张祝娟的研究指出，85.7%的患者对双侧吸氧管表示出明显的选择倾向，主要原因在于该装置应用比较简单，而且不会给患者带来明显的不适感[6]。Demirel及其研究小组通过研究发现，97%的长期家庭氧疗患者都会选择鼻导管装置[7]。从效果的层面来看，医学界人士认为应该大力推广气管导管、贮氧导管、按需脉冲阀等装置，但由于这些方法会给患者造成创伤，价格也比较贵，因此很多患者不愿意接受，给这些先进装置的推广造成阻碍。相对其他两种方式，贮氧导管的应用更为简单、价格较低、适合很多不同类型的患者。国内一些企业早已生产出符合我国实际情况的装置，节氧性能和国外产品没有太大的区别。

1.3 储氧系统

国内目前应用比较广泛的储氧系统有三种，即压缩氧气瓶、液氧器以及氧浓缩器，也就是人们常说的“制氧机”。液氧器以及氧浓缩器使得长期家庭氧疗有了可靠的硬件基础。在过去的几年间，很多非常方便的氧气筒和相关的转换装置都被应用到家庭氧疗中。压缩氧气瓶的优势在于装置成本低，避免了氧气的浪费以及损耗，但其重量过大，容量很低，氧气使用完之后需要添加，一般被用于氧气需求较低的患者[8]。液氧器的优势体现在容量大、质量轻，对需要长期治疗的患者来说特别适用，但这种装置节氧效果很差，需要患者有比较好的经济基础。通常医生在压缩氧气瓶和液氧系统中做决定时，会以患者的需氧量为依据，如果患者每三天用完压缩氧气瓶的话，就会推荐液氧系统。如今，家庭用液氧装置在国内已经比较常见，医疗研究人员目前正在着手于适合在户外使用、且便于携带的液氧器。氧浓缩器的优势体现在直接省略了贮氧设备，而且无须再需要固定供氧源，有效降低了氧疗后期成本。但这种装置的价格比较昂贵，和便携式设备相比移动更加麻烦，而且在工作的过程中会发出一些噪音，每使用过一段时间后需要进行维修。考虑到这些特征，很多医院通过租赁的方式为患者提供氧浓缩器服务。

1.4 家庭氧疗的作用

长期家庭氧疗对于患者的好处在于：降低死亡率，提高生活质量水平，让患者拥有更佳的精神状态，在一定程度上将红细胞抑制在较为正常的范围内，避免晚上出现低氧血症，提高睡眠效果，降低对医院的依赖从而节约开支。

1.4.1 纠正低氧血症和减缓肺功能恶化

如果慢性缺氧患者出现了低氧血症，如果对其实施长期氧疗治疗的话，不但能够缓解这种症状，而且二氧化碳潴留的情况也不会因此而变得更加严重，另外有助于提高肺功能水平。Goldstein等观察了8例稳定期肺心病患者夜间氧疗对血气的影响，并与非氧疗组进行比较[9]。结果发现夜间氧疗可维持SaO2在90%以上，睡眠时动脉血二氧化碳分压（PaCO2）仅轻度增加，多于前半夜发生，不呈进行性。认为稳定状态的慢阻肺患者夜间氧疗时PaCO2的轻度增高无重要临床意义[10]。在正常成人一秒钟用力呼气容积的降低平均为30～40ml/年，在慢性阻塞性肺疾病患者下降幅度更大，大约50～100ml/年，在实施氧疗后肺功能的继续恶化延缓。

1.4.2 降低肺动脉压和延缓慢性阻塞性肺疾病进展

接受长期氧疗后，患者肺动脉压出现了明显的下降，肺动脉高压症状得到缓解。Fletcher等对51例中度及重度慢性阻塞性肺疾病患者进行了3年的长期氧疗观察，所有患者日间PaO2≥8.0kPa (60mmHg) ，其中38例证实为睡眠饱和度减小[11]。采用双盲的方法随机分为两个组。第一组19例，应用氧浓缩器给氧，氧流量为3L/min；第二组19例，伪装氧浓缩器实际吸入室内空气；另外13例为第三组，直接吸入室内空气。第一组和第二组均为睡眠性低氧血症患者。结果表明，第一组患者肺动脉压平均减低为0.49kPa (3.7mmHg) ，而第二组患者肺动脉压平均升高为0.52kPa (3.9mmHg)[12]。

除此之外，长期氧疗还能够避免红细胞数量上升，阻止血液变得更加粘稠，给心、肺等器官输送更加充足的氧，提高心功能水平，有效避免慢性阻塞性肺疾病的进一步恶化。

1.4.3 提高生存率

1980年，北美夜间氧疗试验小组（NOTT）对来自六个医疗中心的203例接受夜间氧疗的慢性阻塞性肺疾病低氧血症患者进行了调查研究，在持续将近20个月的随访时间里发现：20.6%每晚接受12小时氧疗的患者在一年之内死亡，40.8%的患者在两年内死亡；但每天接受氧疗时间超过19小时的患者这两项数据分别为11.9%和22.4%，前一种治疗方式的危险系数为后者的1.94倍[13]。

1.4.4 提高生活质量

长期氧疗不但能够使休息状态下的患者呼吸更为顺畅，而且还能够有效缓解患者活动后出现的气喘现象，降低疾病患者活动的影响，让患者能够进行更长时间的运动。除此之外，患者出现呼吸衰竭的可能性也随之降低，对医院的依赖性减弱，病情得到有效的缓解，提高睡眠质量，全面促进生活水平的提高。

1.4.5 改善神经精神症状

长期慢性缺氧患者在得不到有效的治疗之前，会出现注意力涣散、记忆能力和智力水平降低、头疼、睡眠不足、情绪暴躁等症状。而且慢性低氧血症越严重，这些症状就越明显。长期氧疗能够为大脑供给更多的氧，这对于缓解上述精神症状来说是很有帮助的。

2 慢性阻塞性肺疾病患者进行长期家庭氧疗所存在的问题

2.1 患者对存氧系统的认识不足，接受率低

COPD患者对长期家庭氧疗没有全面的认识，很多患者认为这种治疗没有必要。除了相关知识的欠缺以外，经济原因以及设备的合适性也会导致患者放弃这种治疗方式。陶连珊以随机的方式对100名患者的进行调查，结果表明认同LTDOT在治疗COPD方面有良好效果的患者所占比例只有31%，39%的患者能够严格落实医生建议每天进行家庭氧疗[14]。具体来说，导致大多数患者不太愿意接受LTDOT的原因有：吸氧占用了大量的休闲时间、经济压力大、设备操作复杂、害怕长期吸氧后无法停止、设备噪音影响睡眠质量、害怕用氧事故、吸氧过程伴随有不适感等。欧洲一项研究结果表明45%到65%之间的患者回到家中后能够自动进行LTDOT治疗，这一数据远超国内平均水平，可能的原因在于LTDOT在欧洲有着更长的研究历史[15]。Katsenos及其研究小组通过调查发现，63%的病人对LTDOT的疗效表示不知道[16]。要解决这一问题，需要医护人员将更多的相关知识告知给患者及其家属。只要患者疾病没有得到痊愈，就必须一直坚持LTDOT，这对于很多患者家庭来说，是一笔很高的费用，影响了家庭氧疗治疗方式的全面推广。一些国内的学者从经济学角度对LTDOT的成本和效益进行了分析，结果表明，虽然LTDOT需要支付一定的费用，但其卓越的疗效从某种程度上来讲让患者远离了医院，有效节约了医疗费用成本。

2.2 LTDOT吸氧时间太短或是患者无法长期坚持

陈燕的研究结果表明，77.6%患者氧疗并没有接受充分的氧疗[17]。国内调查结果显示，只有7.1%到18.5%的患者每天进行超过15小时的治疗[18]。此次调查还发现造成这种现象的主要原因在于，患者回到家里后缺乏医护人员的监督，完全自主地决定是否需要治疗和治疗时间，再加上很多患者没有充分认识到的氧疗对于疾病治疗的作用。事实上，充足的吸氧是提高COPD预后效果的重要保障。COPD患者进入睡眠状态后，很有可能出现屏气或短时间呼吸停止的意外状况。而如果患者正在接受低流量吸氧治疗的话，就能够有效避免这些意外的出现。家庭氧疗能够有效延长患者寿命，不过这是建立在长期每天吸氧时间超过15小时基础上的。一项研究数据显示，患者坚持每天最少15小时的吸氧治疗，五年内死亡的概率降低62%，十年内死亡的概率降低26%[19]。

2.3 COPD患者没有严格按照LTDOT标准要求精心治疗，未能对治疗效果进行监测

刘琼慧以70例COPD患者为对象展开调查，调查结果表明：医生将所有LTDOT注意事项告知患者后，只有一例患者能够坚持每24h之内更换湿化水，仅为1.49%，至于对设备的消毒和氧管的更换，无一例患者能够按要求进行[20]。少部分患者对如何确保设备安全没有充分的了解[21]。

3 对策及建议

3.1 长期氧疗的临床指征应视具体情况灵活运用

在判断COPD患者是否需要长期家庭氧疗时，不能单方面地参照动脉血氧分压。主要的原因在于，在高原地带，就算是正常人，其动脉血氧分压也有可能不足7.3kPa，很多慢性疾病患者出现并不严重的低氧血症时，也会感到明显的不适感。这是因为供氧不足，使得机体出现反应性肺动脉高压、肺心病等症状后，部分器官的功能受到影响。临床还发现了一些症状的存在，比如智力水平的降低和心肾功能水平的下降。所以，患者是否需要接受长期氧疗，应该充分考虑疾病的实际情况和临床症状后再行决定。

3.2 改善吸氧工具和供氧装置，减少患者不适感

治疗设备不易携带以及价格高，是导致很多患者放弃长期家庭氧疗的原因之一。要解决这一现实问题，只能依赖研究人员设计并开发出更为廉价、更为方便的氧疗的设备，这也是LTDOT实现广泛推广和应用的必备基础。现如今因为家庭氧疗需要的氧气设备笨重，巨大且不安全因素较多，所以在市面上有很多种可供专门家庭氧疗的仪器，在家庭条件允许的前提下，可以选择购买专业的治疗设备。就目前的现状来看，长期家庭氧疗设备的氧来源主要有三种，即化学制氧、氧气瓶以及制氧机。其中，制氧机是个不错的选择，因为长期家庭氧疗要求对于轻微缺氧和只是出于保健目的使用的人群来说，本身对于氧气的出气量和浓度是没有特殊需求的，使用市面上的一升机就可以，采用的档位是2-3档的流量，每天氧疗次数为3-4次，每次时间不要超过一个小时为宜。对于病理性缺氧但是不需要每天24小时吸氧保健的人群来说，采用的多是二升机，氧疗的时间是要相对应的增加的，同时次数的话也是没有限制的。根据自身的情况来进行氧疗保健，在选择的时候也要听取医师的建议。

3.3 用氧安全指导

用氧存在一定的安全隐患，因此医护人员必须将相关的注意事项告知患者及其家属，比如防火、防震、防油、防热。氧气筒内的氧气是以15.15Mpa灌入的，筒内压力很高。因此，在搬运时避免倾倒撞击，防止爆炸。氧气助燃，氧气筒应放阴凉处，在筒的周围严禁烟火和易燃品，至少距明火5米，暖气1米。氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手拧螺旋，避免引起燃烧。家庭氧疗每日吸氧时间不得少于15小时，特别要保证睡眠时间吸氧[22]。肺气肿应给予低流量低浓度吸氧，氧流量为1-2L/min。高流量吸氧可导致二氧化碳无法过度排出，加重呼吸困难。示范连接吸氧操作的过程：供氧应先调节流量，然后连接鼻导管；停氧时，应先分离鼻导管接头，然后关闭流量表，防止开关倒置后，大量气体一瞬间迸发出来，对肺组织造成伤害。使用用氧物品也要注意单人使用，定期消毒更换，预防感染。

3.4 加强医疗卫生、医疗体制建设

加强人民健康基础设施建设，确保人人都能享受基本医疗服务。医疗结构应该在居民区张贴告示，留下供氧电话，并提供人性化的送货、安装服务，降低用氧安全事故发生的可能性。国家社保机构应该为家庭用氧提供资金支持，减轻COPD患者经济压力。

4 小结

COPD患者接受长期家庭氧疗后，低氧血症症状会有所减轻、运动持久性能够得到明显改善，除此之外，它还能够降低患者肺动脉压、提高睡眠和生活质量、降低死亡率，减轻对医院的依赖从而节约治疗费用。目前国内COPD患者对LTDOT的担忧主要体现在治疗费用、操作麻烦、占用休闲时间、存在安全隐患等问题，为此我们应该在大力研发更为廉价、操作和应用更为人性化的设备的同时，加强对该疾病相关医护人员培训，加大长期家庭氧疗相关知识宣传力度，医疗机构要提供更为全面、优质的医疗和护理服务，这对于LTDOT的广泛推广和应用，提升疾病治疗效果来说有着十分重要的现实意义。

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