保险公司不信任体检报告，却又拿它来拒赔？

互推小编 2024-04-11

提问

为什么体检报告不可以作为保险公司的理赔依据，但可以作为保险公司的拒赔依据？

回答这个问题，慧培哥从以下4个方面进行解答：

01为什么保险公司在客户出险时要调查客户投保前的体检报告？

1、很多疾病是缓慢发展的

比如因为甲状腺癌出险申请理赔，但是投保前体检查出甲状腺结节未如实告知，这就会被拒赔了。

因为甲状腺结节根据TI-RADS分级，通常5级就被认为恶性的可能超过95%了，6级为已经穿刺确诊的甲状腺癌。有些结节刚发现就可以判定为恶性，有些结节刚发现的时候表现为良性，但有可能在后期转变为恶性。

（图片来源：pexels）

2、体检异常不代表一定会发展成符合保险责任的疾病，但是患病风险会增加。

3、很多保险产品的健康告知明确询问了与某些疾病相关联的体检结果，保险公司需要判断投保人在投保前是否如实告知。

02为什么保险公司在办理客户理赔时，体检报告不能单独作为判断出险事实是否符合保险责任的依据？

1、体检结果甚至在医院做的一系列检查结果，只是医生诊断疾病的依据之一，疾病的确诊不仅需要这些检查结论，还需要结合症状、体征、病史等综合判断。

另外需要注意的是：像爱康国宾这种私立体检机构，是无法做出正式的医学临床判断结论的，像体检出现的一些异常大多也都是再让去医院复查诊断治疗。而在保险条款中，被保人申请理赔时必须要在符合资质（即二级及以上的公立医院）的医院进行病理确诊。

（图片来源：pexels）

2、很多保险比如重大疾病保险，对于保险责任有着明确的说明。

比如某保险产品条款中关于急性心肌梗塞的说明：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；
（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

而不是单单其中一项检查结果就符合理赔条件的；

3、人身险，包括意外医疗、疾病医疗、重疾险等险种的理赔，都需要在指定医院或者规定等级和性质的医院明确确诊才可以理赔的。