机械通气基础6-呼吸机的使用

互推小编 2023-09-28

患者接受机械通气时的预期生理变化
接受气管插管和开始机械通气的重症患者处于很高的病情恶化风险之中。本章的大部分内容都是为了回顾正压通气（PPV）对肺部生理学的影响。然而，机械通气时可能引起的肺外效应也很值得重视的。具体而言，PPV 可导致胸内压增加，进而导致静脉回流减少和前负荷减少。虽然我们使用这一原理来治疗那些患有慢性充血性心力衰竭（CHF）的患者，但该现象会导致心输出量减少和低血压，尤其在血管塌陷的患者，比如，有休克生理改变的患者或气体陷闭（译者注：常见于内源性 PEEP）的患者。另外，PPV 可使得左心室后负荷减少。同样，以 CHF 急性发作的患者为例，该原理可导致每搏量和心输出量增加。

当给接受了气管插管的患者接上呼吸机时，急诊医师应该预见到上述的这些影响。当血容量不足时，例如患有胃肠道出血的患者，可能在开始正压通气时会出现血液动力学的崩溃。当在急诊室开始机械通气时，医生必须尽职尽责地确保充分的气体交换以满足患者的代谢需求。例如，严重代谢性酸中毒并伴有呼吸代偿的患者，其呼吸频率可能是非常快速的。医生应当意识到增加呼吸机的呼吸频率以帮助满足患者的代谢需求。否则，可能会对患者造成伤害并导致快速失代偿。

同样，操作者必须谨慎设置呼吸机初始参数，然后进一步调整，以防止进一步失代偿或损伤。例如，潮气量过大会导致容积伤而损害气体交换。压力过大可导致血流动力学不稳定或气压伤。
呼吸机的设置
我们回顾机械通气背后的术语，生理学和概念目的就是将这些零碎的信息整合在一起，并改善我们对急诊室中机械通气患者的照护。此外，须谨记当患者的病情进展或好转时，呼吸机的设置可能需要调整。因此，一旦完成了初始设置，临床医生必须反复评估患者，并且在尝试减少伤害的同时不断调整呼吸机参数，以满足患者的代谢需求。
为此，让我们练习选择呼吸机设置。假如一名患者在服用过量的未知药物后就诊于你的急诊室，药物导致了呼吸暂停和深昏迷（GCS=3）。你刚刚为这名患者做了气管插管，接下来你如何为该患者选择呼吸机设置？

呼吸机模式（Mode ） 首先，请选择一种模式。急诊室中的大多数患者，特别是插管后不久，应在辅助/控制（A/C）中进行通气。由于我们假设的这个患者没有任何呼吸努力，因此选择辅助/控制模式是合适的。下一步涉及选择以容量为目标还是以压力为目标。在绝大多数情况下，这取决于个人偏好和当地习惯。大量研究发现，两种通气目标没有差异。大多数临床医生选择了容量目标的辅助控制/控制模式。

潮气量(TV) 适当的潮气量基于患者的身高和性别，因为这些参数决定了预测体重（或称：标准体重）和肺的大小。注意使用预测体重，而非实际体重，因为如果使用实际体重会大大高估了适当的潮气量。与使用 10-12 mL / kg 的“大”潮气量相比，基于多项研究的现行做法表明，患者应该以“小”潮气量 6-8 mL / kg 进行通气。

呼吸频率 (RR)合理的方法是考虑患者所需的分钟通气量并选择呼吸频率以接近该值。假设没有酸碱紊乱，针对相对正常的分钟通气量是合适的。如果我们根据患者的身高选择 400ml 的潮气量，呼吸频率 15 次/min 将产生6L/min 的分钟通气量。
相反，如果患者存在酸碱紊乱，例如摄入乙二醇等毒素或发生败血症时，则患者需要更大的每分钟通气量来纠正酸中毒。将她的呼吸频率设定为每分钟 24 次/min，分钟通气量则为 9.6L/min。无论如何，在初始设置后约 20-30分钟，临床医生应检查动脉血气（ABG）评估酸/碱状态和氧合情况，并根据需要改变呼吸机参数。此外，随着病情的改善，可能需要调整呼吸频率。

呼吸末正压（PEEP） 为减少肺不张，PEEP 应始终设置至少 5 cmH2O。需要更高 PEEP 的条件是严重低氧血症，因为更多的肺不张或肺泡塌陷是有害的。另外，腹壁或胸壁较大的患者（译者注：比如病理性肥胖患者）可能需要较高的 PEEP 以防止腹部内容物对胸腔形成的压力。理想 PEEP 的概念如图 7.1所示。对于每个患者，压力变化与每次呼吸容量变化之间都存在相应的关系。PEEP 应设置在肺不张的阈值以上，但同时呼吸也不应造成肺泡过度膨胀。

利用我们假设的患者（GCS= 3 分），已气管插管，如果她是一个小到平均的体质，开始时 PEEP 为 5 可能适合的。如果她比较肥胖，她可能更容易发生肺不张。这时使用 7-10 cmH2O 较高的初始 PEEP 更合理。

吸气流量和 I:E 比 吸气流量和 I:E 比通常分别设定为 60L / min 和 1:1.5-1: 2.0。吸气时间通常为 0.75-1 秒。在某些情况下，例如喘息性气道阻塞，设置更长的呼气时间是有益的。在此情况下，可以增加吸气流量或将 I:E 比降低至 1:3 或 1:4。就这一点可以复习第 6 章中显示的呼吸机屏幕。如图 7.2。

在该示例中，呼吸频率是 26 次/min，意味着每呼吸周期时间为 2.3 秒（60秒/ 26 次呼吸= 2.3 秒/呼吸）。吸气时间为 0.9 秒。这意味着呼气时间为 1.4秒（2.3-0.9=1.4 秒）。因此，吸气时间与呼气时间的比率为 0.9:1.4 或约 1:1.6。

在病床旁，呼吸机将给我们提供这些信息，如图 7.2 所示。临床医生不必进行计算，但理解这些概念对于设置和调整呼吸机很重要。回到我们刚才假想的这位药物过量的患者，已经给予了气管插管，我们可以考虑如果她患有支气管痉挛会有什么变化。除了用支气管扩张剂治疗外，我们还可以延长呼气时间。更重要的是我们要明白还可以通过降低呼吸频率或缩短吸气时间的方法而解决这个问题。

呼吸机初始设置之后
机械通气需要动态干预，一旦患者进行插管和机械通气，临床医生必须不断地重新评估患者并确定最佳设置，以帮助满足代谢和氧合的需求，同时避免任何额外的伤害。所有插管患者应在插管后 20-30 分钟检查动脉血气（ABG）。尽管静脉血气（VBG）在急诊室中应用得非常好，并且可用于评估患者的 pH 和通气情况，但 VBG 无法提供有关氧合的任何数据。大多数患者都是插管并开始使用 100％的 FiO2，尽管可以通过滴定的方式降低吸氧浓度，以降低氧中毒的风险，但这种情况越来越多地被认为与危重疾病的多种因素有关。

要报告这些呼吸机设置，例如与 ICU 医生沟通时，你可以说：“患者处于辅助控制/容量控制，潮气量 400mL，每分钟 15 次呼吸，PEEP 5 cmH2O 和100％的 FiO2。患者偶尔会以每分钟 18 次的速度呼吸。她在目前这些呼吸机参数设置上 30 分钟后的初始动脉血气分析显示......“

由于生理学的变化以及前负荷和后负荷的波动，患者在通气开始或通气改变后仍然存在血流动力学扰动的风险。因此，临床医生必须继续关注患者在通气患者中的血管内容量状态，并根据需要复苏这些患者。

[注：本文部分图片来自互联网！未经授权，不得转载！每天跟着我们读更多的书]