【讲座】糖尿病足溃疡创面愈合的现代敷料

互推小编 2023-10-11

文章来源：中华糖尿病杂志, 2021,13(5) : 530-534

作者：曹瑛林钰敏薛耀明

单位：南方医科大学南方医院内分泌代谢科

摘要

糖尿病足溃疡（DFU）创面持续不愈合是导致糖尿病足患者截肢甚至死亡的重要原因，敷料应用是治疗DFU的关键部分。现代敷料应用于DFU创面取得了一定进展，近期较高质量证据推荐采用新的循证治疗方式，如蔗糖八硫酸盐敷料等。该文对近10年现代敷料的种类、特征和研究进展进行介绍。

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病的严重并发症之一。我国50岁以上的糖尿病患者糖尿病足的发病率达8.1%，年死亡率高达11%［1］。同时，糖尿病足的治疗给社会带来了沉重的经济负担［2］。糖尿病足治疗是在调节全身代谢的基础上，使用清创、敷料覆盖、负压吸引、外科手术治疗等方法进行足部伤口护理。其中敷料应用是治疗糖尿病足溃疡的关键部分，对局部伤口治疗尤为重要，它的发展得益于“湿性愈合”理论的提出，该理论认为湿性环境比干性环境更有利于伤口愈合。传统敷料如油纱、棉布作为一种传统而有效的局部治疗方式，在创面治疗中发挥了历史性的作用。随着对创面愈合过程病理生理的深入研究及创面治疗理念的变化和科技进步，医用伤口敷料不断改进与发展，相较于早期已经发生了革命性的变化。现代敷料应用于糖尿病足创面取得了一定进展，普遍认为理想的现代敷料应该具备如下特征，即良好的渗出物吸收控制能力、无微粒污染物残留、隔热、不透水、不透菌、移除敷料时避免2次创伤、需要更换敷料的频率低、减轻疼痛并具有舒适性［3］。我们对近10年现代敷料的种类、特征和研究进展进行介绍。

一、“湿性愈合”理论基础及敷料的发展

1958年Odland［4］首次发现水疱完整的伤口比水疱破裂的伤口愈合速度快。50多年来，多位学者相继在动物和人体上证实湿性环境能促进表皮细胞移行和繁殖，显著优于干性环境下伤口愈合［5］。传统敷料包括干性纱布、油纱、棉垫、绷带等，扮演着被动保护型敷料的角色，主要用于隔离伤口，对伤口愈合没有直接作用。在“湿性愈合”理论背景下，如今已发展出水胶体、藻酸盐等一系列现代新型敷料。

二、现代敷料的种类及特点

现代敷料包括一级敷料、二级敷料和外部敷料几类［6］。

（一）一级敷料

一级敷料与溃疡直接接触，创造一个满足伤口修复湿度和温度的微环境，通过结合其他药物可以减少细菌生长或试图影响伤口愈合介质以促进创面修复［6］。

1.水胶体敷料：水胶体敷料主要由黏性材料、亲水性水胶体以及人造弹性体等组成，与伤口渗液接触形成凝胶发挥自溶性清创和创面保湿作用，与传统敷料比较具有防水透气的特点，但有时其产生的棕色液体与溃疡感染难以区分。水胶体敷料包括纤维-亲水胶体和亲水胶体基质敷料等，对于其临床疗效学者的评价不一，有研究者认为水胶体敷料除了保湿，还可以为伤口提供低氧微酸的环境，在治疗糖尿病足皲裂方面优于传统尿素软膏［7］。而在2项共计229例患者的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）中，纤维-亲水胶体敷料与基本伤口接触敷料相比，在改善糖尿病足溃疡愈合率方面无显著优势［8］。水胶体敷料是早期的现代伤口护理产品之一，它的出现推动了新型敷料的发展。

2.水凝胶敷料：水凝胶敷料由高达96%的水和交联的不溶性淀粉聚合物组成，可分为非定型水凝胶和固体水凝胶。前者含水量高，创面黏附力却很牢固，不易“流走”；后者含水量比前者低，多了防护垫的作用［6］。同水胶体相似，水凝胶可使溃疡保湿，帮助自溶酶发挥自溶性清创作用，降温，减轻伤口疼痛，也可软化痂皮，适用于结痂创面。5项RCT结果显示，水凝胶治疗优于干纱布和普通盐水纱布治疗，可显著改善伤口愈合面积［9, 10］。另一项纳入15项研究的系统评价结果也支持其促进溃疡愈合作用较基本伤口接触敷料高，但证据级别低［11］。因此，在治愈非复杂性DFU中，水凝胶敷料可能比基础接触伤口敷料更好，但仍需更高证据级别的试验结果。

3.泡沫敷料：泡沫敷料通常由聚氨酯或带有半封闭外层的硅树脂中心组成，是水凝胶的良好载体。大孔径泡沫适用于各个伤口愈合阶段的中量渗出、表浅无感染的伤口。小孔隙泡沫具有半封闭性，可阻止新生肉芽组织进入孔隙，常用于溃疡修复炎症期和增殖期。超吸收泡沫敷料则可以吸收大量渗液。泡沫敷料对伤口愈合具有作用。Dumville等［12］对泡沫敷料与其他敷料的治疗效果进行比较，一项包含6项研究的系统评价以溃疡愈合数量作为研究结局，显示与其他接触敷料相比，泡沫敷料似乎并未增加DFU的治愈率。但该研究因样本量等问题，需要进行更高证据的研究进行比较。同时，泡沫敷料和其他敷料联合使用的有效性也需要进一步的临床证据及研究。积雪草苷与泡沫敷料结合可增加上皮细胞迁移、成纤维细胞增殖和新的毛细血管形成，有助于皮肤伤口愈合［13, 14］。功能结合型的泡沫敷料是未来研究的重心，需要开展更多糖尿病足伤口领域的临床研究。

4.藻酸盐敷料：藻酸盐由藻酸钙和钙钠复合物构成，在溃疡创面中形成凝胶，吸收创面渗液并通过内部微管道输送渗液，钙离子具有止血作用，调节沉积在伤口部位的敷料生物材料的基质机械性也可以调节伤口愈合的进程［15］。作为近年来应用较多的新型敷料，藻酸盐敷料在众多敷料中的疗效备受关注，尽管目前尚无足够证据表明它比其他类型敷料更能有效治愈DFU［16］，但过往研究已明确其在伤口愈合中的独特作用。在基础研究方面，已使用微流体技术成功制备具有可调成分的藻酸盐-碳酸钙复合微粒以实现药物持续释放和pH值敏感性。动物实验结果显示，该微粒可加速伤口愈合，具有更好的生物活性刺激血管生成，生物相容性和生物降解性良好［17］。而利用Ca2+和Zn2+交联设计的海藻酸钠复合水凝胶则同时具有抑菌、刺激血管生成和伤口愈合的能力［18］。藻酸盐作为药物递送系统提升药物递送效率，调节伤口pH值，改进复合敷料等前景较好。

5.亲水纤维敷料：亲水纤维由羧甲基纤维素组成，接触溃疡面分泌物时形成凝胶，垂直吸收渗液，不会浸渍溃疡边缘，并且水纤维有填充作用，因此，适用于中~重度渗液及深层伤口。敷料转变为凝胶时会膨胀，因此包扎约80%的伤口空间即可［19］。目前，亲水纤维敷料在DFU创面应用中的研究有限，需要更多试验支持。

6.抗菌敷料：（1）含银敷料：主要是指含银离子或纳米银材料等的敷料，银离子敷料可以有效降低由于细菌负荷而导致的组织炎性反应，从而促进创面的愈合，如通过与细菌的细胞壁等结构结合，使细菌细胞膜和细胞壁破裂，或通过阻断微生物呼吸链损害细胞功能［20］，可用于局部感染伤口，国内外多项临床研究结果已经肯定了含银敷料在治愈溃疡等方面有确切作用［21, 22, 23］。对于感染的预防，目前学术上还未达成一致意见，需要高质量证据支持。纳米银敷料可提供持续银离子释放，延长作用时间，目前正在逐步发展。（2）医用级蜂蜜敷料：蜂蜜的药用特性广泛，能有效促进伤口清创自溶，刺激创面组织生长，减少疼痛、抑制水肿和渗出物产生［24］。蜂蜜的抗微生物活性归功于渗透作用、低pH值和产生过氧化氢能力等多种特性。Surahio等［25］分析了蜂蜜对172例慢性DFU患者的作用效果，显示蜂蜜可以明显降低截肢率和提高伤口愈合率。Meta分析显示，蜂蜜敷料在DFU患者溃疡完全愈合率、平均愈合时间、愈合百分比及细菌完全清除率方面优于对照组，GRADE推荐等级为B级［26］。在应用中需注意，仅有符合标准的医用级蜂蜜可作为敷料使用，避免加重伤口感染。

7.生物敷料：（1）胶原蛋白敷料：胶原是细胞外基质一种可生物降解和生物相容的成分，具有网状结构。其结合在周围皮肤中，并通过参与形成新生血管修复伤口，促进细胞外基质沉积，同时还具有止血和抗原性［27］。异种胶原敷料已被评估。国际上较为有名的敷料Promogran®是一种胶原蛋白和氧化再生纤维素比例为55∶45的敷料，将胶原作为支架诱导成纤维细胞进入受损组织，同时也起到调节蛋白酶的作用。与湿润纱布相比，尽管在伤口愈合方面提升不大，在因其易于移除等优势受到青睐［28, 29, 30］。一项纳入了30例糖尿病足患者的前瞻性研究中，胶原组（100%猪Ⅰ型胶原片）完全愈合率高，愈合速度快，缩小伤口50%的中位时间短［27］。胶原蛋白是一种性能好的载体，对开发新型复合敷料具有重要意义。

（2）壳聚糖敷料：壳聚糖是从甲壳类动物壳中提取的线性多糖，可刺激成纤维细胞增殖，血管生成和胶原纤维的定期沉积，改善组织缺损［31］。它还可以与其他聚合物或交联剂复合，以改变其物理、化学或机械性能，增强敷料的附着力、抗菌能力和渗出液吸收能力，刺激皮肤组织的血管生成和再上皮化以及胶原蛋白沉积。研究表明，壳聚糖与复合水凝胶结合在糖尿病大鼠模型上对创口愈合的疗效评价良好［32］，当它装载神经降压素形成敷料则可以支持神经降压素的持续释放，有效治愈糖尿病足伤口［33］。壳聚糖、透明质酸和纳米银组成的抗菌海绵也被评估在伤口治愈中疗效优良［34, 35］。壳聚糖可塑性强，具有不错的发展前景。

（3）透明质酸敷料：透明质酸是一种亲水性糖胺聚糖，是结缔组织、皮肤和滑液中细胞外基质的重要组成部分。动物模型证实高分子量透明质酸上调细胞增殖和再生，抑制伤口炎症反应，缩小糖尿病小鼠的伤口面积［36］。透明质酸也是开发糖尿病足创面愈合复合敷料的优良选择。

（4）纤维蛋白敷料：纤维蛋白由可溶性纤维蛋白原在蛋白酶凝血酶的作用下聚合而成，是伤口愈合凝固级联中的网状蛋白成分，将生长因子和细胞包裹在其止血基质中［37］。纤维蛋白可作为药物递送系统支架，递送生长因子、干细胞等材料，在如何提高药物递送效率及改善伤口愈合等方向有所进展［38］。研究显示，使用细胞纤维蛋白膜治疗的糖尿病大鼠伤口闭合显著增强，提示使用负载成纤维细胞的纤维蛋白膜可能促进糖尿病伤口愈合［39］。聚乳酸-羟基乙酸共聚物形成的支架负载血管内皮生长因子和碱性成纤维细胞生长因子改善糖尿病伤口愈合［40］。纤维蛋白敷料有望在糖尿病足创面愈合中发挥作用。

（5）其他材料：丝胶是天然蛋白质生物材料，具有促进细胞黏附增殖的生物活性。将具有高溶胀能力、生物相容性的聚乙烯醇和丝胶结合做成纳米纤维垫，可以抗过氧化氢、减少细胞死亡、促进角质形成细胞黏附和增殖［41］。以20（S）-原人参二醇为原料做成的敷料具有抑制炎症、调节胶原蛋白沉积、促进创面愈合的作用，可有效治疗糖尿病伤口［42］。层粘连蛋白衍生的十二肽A5G81通过促进细胞黏附增殖和触变性诱导配体来促进伤口闭合，可作为开发抗氧化剂再生伤口敷料的材料［43］。血小板衍生生长因子作用于组织修复细胞促进愈合，适用于增生期后期及瘢痕收缩期创面［19］。

8.蔗糖八硫酸盐敷料：蔗糖八硫酸钾盐已被证实可通过钾盐降低基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）的活性，稳定生长因子，防止其被MMP降解而减少伤口愈合时间［44］。Edmonds等［45］在2018年欧洲的一项双盲、RCT研究结果显示，按1∶1比例随机分配到蔗糖八硫酸盐伤口敷料组或对照敷料组（不含蔗糖八硫酸盐的相同敷料）治疗20周，结局显示对照敷料组的治疗期中位时间为135 d，蔗糖八硫酸盐敷料组的治疗期中位时间为115 d，对照敷料组114例患者中有34例（30%）达到了最终结果，而蔗糖八硫酸盐敷料组126例患者中有60例（48%）实现了伤口闭合。这项设计良好、大规模、长期的研究支持该敷料在治疗神经缺血性DFU中的使用，认为蔗糖八硫酸盐敷料有效、安全且易于实施，可能构成现代神经缺血性DFU多学科治疗的重要组成部分。2019年国际糖尿病足防治国家指南推荐针对用最佳标准治疗难以愈合的未感染神经性缺血性DFU可考虑使用蔗糖八硫酸盐敷料［46］。

（二）二级敷料

二级敷料不直接接触创面，覆盖溃疡和一级敷料，可吸收渗液、调节渗液流动。衬布是最简单的二级敷料形式，吸收少量液体，质地薄而柔软。简单吸收性敷料垫主要由纤维素组成，吸收液体有限，伤口加压时容易挤出已吸收的渗液。超吸收敷料可将渗液吸收到由丙烯酸酯组成的膨胀材料中，材料高度吸湿，可在一定压力下锁住渗液。医用脱脂棉为合成材料，不会对皮肤产生刺激，具有保温作用，同时辅助吸收渗液［3］。

（三）外部敷料

外部敷料可为创面提供机械性保护，维持敷料固定，保持肢体温暖，如绷带和黏合绒布。外部敷料与二级敷料界限模糊，主要区别在于有些材料不可作为外部敷料，如医用脱脂棉可以保温却不能很好地维持固定，属于二级敷料。

三、未来与展望

多中心RCT显示出现了新的循证治疗方法，以改善神经性缺血性溃疡为主的蔗糖八硫酸盐敷料为代表。现代敷料的发展呈现复合型发展，不同敷料的特性有机结合，如胶原、纳米材料、壳聚糖、多肽等材料的复合应用；藻酸盐、纤维蛋白及更多材料在药物递送系统及形成药物支架方面发挥作用，在改善机械、化学性能基础上，承载生物活性因子或其他药物，在糖尿病足创面愈合中执行新的治疗功能。这些材料急需高质量证据来验证其在糖尿病足的临床应用价值。新的材料正在继续开发，其中，利用纳米技术延长靶向药物在伤口部位的生物利用度的应用尽管仍处于发展阶段，但前景看好。未来研究者也需要进一步深入了解DFU的生物学特性，使敷料治疗更具备针对性，从而提高溃疡愈合率。

参考文献略

作者投稿及专家审稿请登录中华糖尿病杂志官方网站：zhtnbzz.yiigle.com

[注：本文部分图片来自互联网！未经授权，不得转载！每天跟着我们读更多的书]