现代空气污染，咽喉疾病上升，我们还有办法预防吗？

喉气管狭窄是指喉和气管腔由于各种因素刺激，导致瘢痕肉芽组织增生或肿物阻塞致气道变窄，有效通气道不足，喉气管内生理功能发生病变障碍，出现呼吸困难，发言功能改变，出现呛咳及发绀等症状的一种病理状态。

是慢性喉气管阻塞低通气的一种常见病，多由外伤、肿瘤、医源性损伤、理化因素及发育不良等引起。

它是耳鼻咽喉科较为难治性疾病之一，虽然大多数病例临床中可经手术治疗解除其梗阻状态，改善其症状，但病情常常复杂多变，合并症较多，手术难度大，有狭窄严重患者或I期处理不当，常需多次实施手术。

且不一定能达到预期效果，给病人造成极大的痛苦及并发症。依据狭窄的位置、严重程度、耐受情况等选择了不同的手术方法，取得了较好的疗效。

主要针对患者的病因、临床表现、影像及内镜检查、并发症、典型病例等进行综合分析研究，探讨其不同手术方法的优缺点及适应症，总结临床经验教训，规范临床工作诊疗方案，便于今后对不同的患者采取最为合适的手术方法。

一．不同手术方法的治疗结果

1.支撑喉镜下喉气管激光切除术

3例喉气管外伤患者局部肉芽生成；1例为前联合声门下乳头状瘤再次复发导致狭窄；1例喉癌术后，局部肉芽生成，活检排除复发；1例插管性肉芽肿；此6例选择该术术式。术后1周-1月电子喉镜检查、堵管后顺利拔管，声嘶不同程度的减轻，偶有呛咳。

本组气管外伤患者及喉癌术后术前狭窄程度为Ⅰ级，术后随访1年无呼吸困难及发音障碍。乳头状瘤复发及插管性肉芽肿患者，术前狭窄程度为级Ⅱ级，术后3个月、6个月、1年复查均无复发，无呼吸困难。

1例外伤患者行CO2激光术后呼吸困难缓解，但患者自述堵管有憋气、呼吸困难，考虑患者习惯了气管套管辅助呼吸，即使喉腔狭窄明显较前改善但患者仍然觉活动后呼吸困难，予以长期带管呼吸，未拔管，继续随访。

2.低位气管切开术

本组共3例患者，1例多形性腺瘤（Ⅰ度）、1例喉癌术后气管内鳞癌（Ⅱ度）及气管腺样囊性癌（Ⅱ度）的患者。多形性腺瘤患者，行鼻内镜下颈段气管内肿物切除术，于术后第7天予以堵管72小时，无呼吸困难后拔管。

随访12个月，未见憋气、咯血、声音嘶哑，无新生物复发等。后2例采用鼻内镜下切除，采取低位气管切开术，内镜下剥离、电切肿物。

术后20-45天后放疗，1周-6月不等时间拔管，随访半年、1年检查术区无复发，无呼吸困难，目前仍在随访中。

3. 喉气管重建术

其中甲状腺乳头状癌肿已侵犯患侧气管软骨全层，骨质吸收破坏，甲状腺全切后局部气管软骨缺损，软骨缺损相对较大，随行部分环状软骨环切除+气管壁部分切除+双侧选择性颈部淋巴结清扫术。

气管壁缺损处，取同侧带蒂胸锁乳突肌锁骨骨膜皮瓣翻转修复。术后放化疗并观察6个月，局部无复发，皮瓣无坏死及塌陷，无呼吸困难后予以拔管。

行会厌下移+喉裂开术并肉芽清除+胸骨舌骨肌肌筋膜瓣转移修补+T形管植入扩张术，术后2-5天长柄木塞堵塞T形管口，患者期初进稀薄食物有轻度误吸，2周后明显好转，手术后3个月复查内镜下见声门区及声门下区无明显隆起瘢痕，较通畅，粘膜上皮化良好。

半年后复查，见喉气管内无明显狭窄，无憋喘。再放置金属气管套管，堵管，鼓励患者用口鼻呼吸并予以观察，7-10天呼吸正常，行纤维支气管镜检查，见气道通畅，予以拔管。

以上两例患者随访6月-12月均无呼吸困难，目前仍在随访中。其中2例，其中1例外伤患者因喉整复术并T形管植入后上段肉芽生成、痰痂堵塞拔出，放置气管套管后仍无法堵管，手术失败。

1例声门下喉癌患者，行喉气管重建术并放置T形管，声门肉芽再次生长,转移周围的带蒂胸锁乳突肌锁骨骨膜皮瓣，术后出现皮瓣区域塌陷，管腔狭窄；此2例均无法拔管，长期带管。

二、手术疗效及术后再度狭窄的问题

1.手术疗效问题的分析

喉气管狭窄是临床耳鼻喉科难治性疾病之一，目前，喉气管狭窄的治疗各异，标准不一，临床中我们依据不同的病因、狭窄部位选取适合病人的最佳手术方法，有时需要多次手术。

喉气管狭窄的治疗及预后与病人发病后就诊时间、狭窄的程度、患者依从性、医生手术的熟练程度、最为合适的手术方法、术后护理等诸多因素有关，多数病人可一次性手术完成，但部分病人尚需要多次手术解决。

我国的手术治愈率大约为60~90%左右，病例总体手术成功率大致为81.25%，显示孤立层面狭窄的手术治愈率大致为92.3%，相对预后较好，而复合层面狭窄手术治愈率大致为66.6%。

依据Myer-Cotton分度，本组研究Ⅰ度的手术成功率大致为80％，Ⅱ度~Ⅲ度手术成功率大致为81.8%。对于53例喉气管狭窄的患者行手术治疗，并分析得出：首先，长度小于或等于3cm的狭窄，术后预后相对较好。

其次，孤立层面狭窄患者预后，明显优于复合层面狭窄患者。最后，中度狭窄的喉气管狭窄患者的预后好于其他。尽管喉气管狭窄发病率相对较低，两组数据在统计学中无统计学差异。度越轻，波及范围越少，再经过正确的积极治疗后，患者预后就越好。

2.再度狭窄的问题分析

再度狭窄的原因较多:患者错失早期就诊时机，早期无重视喉气管狭窄相关治疗。早发现、早治疗的原则。术前对患者喉气管狭窄程度及范围评估过多或过少，对于喉气管软骨支撑支架缺损及塌陷的认识力度不足，术中未能采取恢复足够宽而稳固的管腔轮廓及支架。

气管左右径长度至关重要，是决定有效通气道的关键因素，各种致病因素致左右经减小变窄，易造成喉侧壁粘膜粘连，进而加重狭窄，形成新的瘢痕肉芽，有效通气腔变小。合理正确选择适应证可降低再度狭窄几率。

术中切割肉芽过少、术中T型管放置的位置不正确、术后移位、T型管放置时间过短、喉模放置位置不正确及松动、植入物发生排异反应等5，可引起再次狭窄、瘢痕肉芽生成或者不能拔管。

近年来随着基础及临床试验的研究，“胃食管反流”说话得到重视，胃酸反流对咽喉部疾病的影响得到一致认同，胃食管反流、胃酸刺激是导致喉狭窄不容忽视的一个重要因素。

狭窄部位长期炎症因子刺激或者痰液痰痂的积聚，易导致形成喉气管狭窄。可能由于某些炎性细胞因子的长期持续性刺激有关，炎性细胞因子的长期过度表达，可导致瘢痕组织增生，进而粘连，出现气道狭窄。

术后护理至关重要。尤其端端吻合患者术后应交代保持正常的头位或者头低位，避免过度频繁扭头或后仰，以及不同头位对T型管及其皮瓣的牵拉等影响，影响局部血运。

3.不同病因的手术效果分析

喉气管狭窄可见于各个年龄段，男性多见，发病原因以喉气管外伤、喉气管良恶性肿瘤、医源性损伤、环状软骨、颈段气管的钝性挫伤的为主，喉颈段气管狭窄的主要致病原因以长时间的气管内插管或气管切开。其次多见于喉部手术后再度狭窄。

临床上喉部分切除术术后发生喉狭窄的几率大致为7%-29.3%，并且出现拔管困难为可达10%左右；喉垂直部分切除术后，出现拔管困难约为10%-20%左右。

通过临床病例、试验研究，并统计学多因素分析，结论得出喉部分切除术后导致喉狭窄的相关因素较多，术后肺部炎症激发局部感染、术后持续放射治疗、胃食管胃酸反流刺激，这4个临床相关致病因素与喉气管狭窄的发生密不可分，有统计学意义。

喉癌术后致喉狭窄患者研究中，总的气管套管拔出率大致为84.2%，并指出声门上区喉入口处和声门下区环状软骨处这两个区域，为喉手术后最常见的狭窄部位，术中对此两解剖区修复尤其要仔细，手术修复是否宽敞至关重要。

影响喉癌预后及能否拔管的重要因素众多，包括患者自身身体素质、肿瘤原发的部位、侵犯的范围、病理分级、TNM分期、肿瘤大小、淋巴结远处转移、吸烟饮酒史、合理手术选择、患者依从性等。

喉气管外伤后致狭窄原因较多，首先，大多喉腔黏膜挫伤撕裂，水肿，甲状软骨、环状软骨骨折或者变形移位，喉腔变形，声门裂变小狭窄，局部形成粘连带，肉芽生成，容易形成喉蹼，甚至喉入口闭锁。

喉外伤患者进行多次手术治疗后临床分析，总的拔管率为62.2%，并得出对于喉外伤患者处理，要及时、准确、合理,伤口多可在Ⅰ期愈合,疗效也较满意，并可降低术后相关并发症的发生。

结论

准确全面的评估喉气管的软骨支架、狭窄程度及范围，选择最为适合的手术方法。Cotto分度Ⅰ度及早期部分喉气管狭窄，尤其声门区及声门上区的孤立层面的狭窄，首选支撑喉镜CO2激光切除术。

声门下颈段气管内良恶性肿物，尤其在气管后壁及两侧的孤立层面的狭窄，鼻内镜下切除是有效的手术方法。声门下及颈段气管的局限性孤立层面狭窄，可首选气管袖状切除端端吻合术。

5II度以上喉气管狭窄段骨架局部受侵或缺损，修补时可利用周围组织肌皮瓣进行喉修复，其中胸骨舌骨肌筋膜、胸锁乳突肌锁骨膜瓣是较好的选择，配合术后再Ⅰ期植入适宜的支撑模，临床效果较好。

晚期肿瘤无手术适应症、自身条件较差等的患者，镍钛记忆合金支架植入术也是治疗喉气管狭窄的有效办法。早发现、早治疗的原则，会取得较好的疗效。

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