重症患者经鼻高流量氧疗舒适度的研究现状

互推小编 2023-11-08

本文作者：甘婉玲，湖州师范学院；徐菊玲，湖州师范学院；姚惠萍，浙江省人民医院 ICU；温焕，湖州师范学院；陈燕，湖州师范学院。文章来源：中西医结合护理（中英文）。

摘要: 本文对重症患者经鼻高流量氧疗(HFNC)的生理学效应、临床应用进行介绍，并归纳HFNC的常用舒适度评价工具及影响因素，为进一步开展提升重症患者HFNC氧疗舒适度研究提供参考。

关键词: 重症患者; 成人; 经鼻高流量氧疗; 评价工具

　　急性呼吸衰竭和后续的呼吸支持是呼吸系统疾病患者入住ICU的常见原因，这类患者通常会由于低氧血症、通气失败而需要进行进一步的呼吸支持。目前常用的呼吸支持方式主要包括有创正压通气和无创正压通气两大类。有创正压通气会对患者造成多重伤害或风险，包括通气相关性肺损伤、呼吸机相关性肺炎，长时间应用镇静剂还会导致患者出现神经系统后遗症，增加ICU住院时间等。因此，在条件允许的情况下，尽可能选择无创正压通气(NPPV)。NPPV虽在应用于重症患者呼吸支持方面具备一定的优势，但由于NPPV并发症较多，且长时间应用后易产生腹胀、幽闭恐惧症等而受到挑战。

　　近年来，经鼻高流量氧疗(HFNC)作为一种新型氧疗技术设备，凭借其简单易用、方便舒适，且能改善氧合、降低呼吸频率和呼吸窘迫等而被作为NPPV之外的另一种选择。该装置主要由空氧混合器、主动加湿器、单根加热管道及鼻导管构成，能输送2～60 L/min加温加湿气体，提供精确的吸入氧浓度（FiO2），并具有独特的生理功能，包括冲洗生理死腔、减少吸入气道鼻咽部阻力、维持呼气末正压、增加肺容积和极大增加气道湿化功能等优势而受到广泛关注。

国外HFNC自20世纪90年代引入以来，最初应用于新生儿及儿科领域，随后众多学者将其应用于成人急性低氧性呼吸衰竭、插管前预氧合、拔管后、COPD急性加重期、急性心力衰竭及睡眠呼吸暂停综合征等，并取得了较好的效果。但由于我国HFNC氧疗投入使用时间较短、且应用经验较为有限。因此，本文主要对国内外重症患者HFNC氧疗舒适度研究进行综述，旨在为开展HFNC相关研究提供参考。

1HFNC氧疗生理学效应

　　临床实践指南推荐，ICU患者吸入氧气＞4 L/min时，推荐使用加温加湿氧疗。HFNC可输送接近人体体温37 ℃、相对湿度100%气体，并具备以下生理学效应：①对吸入气体充分加温湿化：相较于传统氧疗因吸入干冷气体而造成口鼻腔干燥、额窦疼痛及出血等不适。HFNC能提供人体最适宜的温湿度气体，改善黏液纤毛系统功能，促进黏液分泌，改善通气/血流比例和氧合，降低炎症反应和肺不张，从而提高患者对氧疗的舒适度及耐受性。

Roca等通过对20例急性呼吸衰竭患者进行交叉研究，结果显示，与气泡式加湿面罩氧疗组相比，HFNC组能改善患者氧合、降低呼吸频率，且舒适度及耐受性更好，口腔干燥度更低。随后，Chanques等研究也得出了类似的结论。该研究也表明，HFNC组能提高吸入气体湿度，减少患者的干燥症状。

此外，有研究表明，良好的气道湿化有助于减少呼吸机所致的肺损伤，但对于不同研究对象的温湿度设置还有待进一步探讨。②提供稳定的吸入氧浓度，减少室内空气混杂；③冲刷鼻咽部死腔：高流量空氧混合气体直接进入鼻咽部，持续冲刷上呼吸道内二氧化碳(CO2)，增加通气效率，减少CO2的重吸收。Spence等通过实验室模型证实了HFNC能极大改变气体在鼻腔内的流动模式，降低了吸入气体中CO2浓度，提升了FiO2。此外，有研究表明，在使用较高流量气体时会使患者获益更大。但对于通气功能障碍患者，HFNC氧疗应用能力较为有限。④提供低水平的呼气末正压(PEEP)效应：HFNC可通过提供轻微的吸气支持及提高呼气末气道压来对抗内源性PEEP，从而减少呼吸做功，降低肺不张及肺萎缩的发生。有研究表明，HFNC产生的最大PEEP效应为5 cm H2O，且与性别、流速设置、口腔有无闭合等因素有关。因此，对于存在张口呼吸的患者，在应用HFNC氧疗时必然会导致PEEP效应的不稳定。

2HFNC氧疗临床应用

　　HFNC氧疗是重症监护病房急性呼吸衰竭及脱机拔管后患者常用的氧疗方式。多数研究显示，HFNC在改善患者氧合及二次插管方面效果较好。Hernandez等进行的一项多中心研究，共纳入527名计划拔管后ICU患者，在拔管后24 h内将其随机分为HFNC组和传统氧疗(COT)组，结果显示，HFNC组72 h内二次插管率及呼吸衰竭发生率分别为4.9%和8.3%，而COT组高达12.2%和14.4%。该研究认为，HFNC组在降低二次插管率及呼吸衰竭发生率方面更具有优势。

同样，Maggiore等通过对105例拔管后需进一步氧疗的患者进行调研，在其拔管后48h内，分别应用HFNC (n=53)和Venturi面罩(n=52)进行氧疗，结果显示HFNC与Venturi面罩进行氧疗相比更舒适，且在改善氧合、减少二次插管率等方面具有一定的优势。这一结果同样在Roca等研究中得到了证实。该研究也认为，与传统面罩组相比，HFNC组在降低患者呼吸频率、减轻口腔干燥，改善氧合及促进患者舒适等方面效果更好。

　　与NPPV类似，新的证据表明，对于防止再插管及拔管后的急性呼吸衰竭（ARF）患者，HFNC氧疗的应用效果并不亚于NPPV。2017年Stephan等进行的一项多中心随机对照研究，对心脏术后肥胖患者进行氧疗，将患者随机分为NPPV组，每天至少4 h（压力支持水平: 8 cm H2O；呼气末正压：4 cm H2O；FiO2：50%）和持续HFNC组治疗（流速：50 L/min，FiO2： 50%）。

结果显示，NPPV组136例患者中21（15.4%）例治疗失败，HFNC组135例患者中18（13.3%）例治疗失败，2组患者在呼吸困难评分、舒适度评分及ICU死亡率无显著差异，但NPPV组24h后的皮肤损伤（9.2%）较HFNC组（1.6%）更为常见。该研究表明HFNC组治疗效果并不劣于NPPV组。

同样，Coudroy等研究表明，HFNC组与NPPV组相比，在降低二次插管、舒适度及耐受性等方面更好。类似地，Thille等在2018年进行的一项随机对照研究，首次将HFNC组作为对照组，而试验组采用HFNC联合NPPV组进行氧疗，该研究目前虽处于试验阶段，但已将HFNC作为拔管后标准氧疗替代选择。

3HFNC氧疗舒适度评价工具

　　目前重症患者HFNC氧疗舒适度评价尚缺乏特异性的工具，临床上常选用视觉模拟评分法(VAS)、视觉数字评分法(VNS)及数字评分法(NRS)等工具量表来进行评价。VAS评分量表主要用于测量患者的不适与呼吸困难症状，但由于在应用中通常需要抽象思维。因此，多数ICU患者在理解和使用上存在困难。

　　与VAS相比，NRS评分通常只需要患者直接说出或指出一个接近症状严重程度的数字进行测量，由于其评价方法简单，且能为临床医生提供足够的信息，因此，被广泛应用于重症患者氧疗舒适度评价，尤其适用于急性疼痛和非谵妄患者的测量。

Chanques等通过对30例ICU非插管患者进行研究，对整个研究期间总的干燥症状采用NRS评分法比较加温湿化高流氧疗组与气泡湿化高流氧疗组的舒适度效果，结果显示，前者能提高吸入气体温度，减少患者的干燥症状，且舒适度更好。随后有学者进行了类似的研究，Maggiore等、Rittayamai等及Parke等分别采用不舒适量表、舒适度量表及舒适指数进行评分，总分范围均为0～10分。尽管这3项研究中使用的量表术语不同，但Maggiore等和Rittayamai等对参与者的舒适度评分是相同的，而Parke的研究只不过对于舒适度的评分数值刚好相反。

　　除了以上评分工具的选择外，Mauri等研究通过对40例ICU非插管急性低氧性呼吸衰竭患者进行高流量氧疗，对每位患者采用VNS评分工具进行舒适度评价，总分为1～5分，1分代表“非常不舒适”，5分代表“非常舒适”。虽然该结果表明在舒适度评价上有阳性差异，但由于该评价工具较为主观，因此建议未来在进行舒适度评价时采取更客观、多层面的评估。此外，也有学者采用“差”“可接受”“好”对舒适度进行评价。而对于特殊人群，如气管切开患者，可采用危重患者疼痛管理工具（CPOT）、行为疼痛量表（BPS）及非言语疼痛量表（NVPS）等进行评价。

4HFNC氧疗舒适度影响因素

　　HFNC氧疗与其它氧疗工具一样，在进行临床应用时，仍需考虑患者的舒适度及耐受性。研究显示，影响重症患者HFNC氧疗舒适度的因素主要包括2个方面：一方面，ICU患者病情重，经常会出现疼痛与不适症状。其原因主要与自身疾病史、ICU应激源增加、生活质量下降及幸存者不愉快的记忆有关；另一方面，舒适度与自身参数设置、HFNC仪器相关性噪声、周围环境温度及鼻塞固定等因素相关。江方正等研究表明，不合理的温度设置会影响气道黏膜的纤毛运动。

当氧疗温度设置过高时，会引起呼吸道烫伤、喉痉挛等；而在吸入干冷的气体时，又会造成呼吸道痉挛，引起患者的不舒适症状。HFNC因能提供接近人体最适宜的温湿度气流，减少黏膜损伤，保护气道、促进患者舒适等优势而应用较为广泛。目前临床上通常将HFNC氧疗温度设置为37 ℃，此温度虽有利于改善黏膜纤毛的运动，促进痰液排出，但最近也有研究提出异议。

Rittayamai等通过对17例拔管后患者进行序贯氧疗，采用随机交叉试验，每阶段观察30 min，通过将HFNC温度设置为37 ℃，与传统面罩氧疗组进行对比，结果显示，HFNC组能缓解患者的呼吸困难、降低呼吸频率及心率，但有2例患者因HFNC温度设置过高出现不良反应。同样，Mauri等通过对40例急性低氧性呼吸衰竭患者进行HFNC氧疗，采用随机交叉试验，每阶段观察20 min，通过将温度设置为31 ℃、37 ℃进行比较，结果显示，31 ℃比37 ℃更舒适，但由于样本量较少、未设置中间参数、且观察时间较短等还有待进一步探讨。

　　另外，流速设置也与HFNC氧疗舒适度密切有关。但目前关于HFNC氧疗流速设置并无统一规定。具体应根据疾病情况，患者的耐受性和依从性进行调节。

　　除此之外，鼻导管孔径选择也会影响患者的氧疗舒适度及疗效。Kopelman等研究认为，孔径应选取与婴幼儿相同，小于鼻孔内径50%的最大号鼻导管。选择较大孔径时会造成婴幼儿鼻腔阻塞、出血甚至坏死，这可能与婴幼儿皮肤娇嫩、鼻腔发育不全等因素有关。但是否会在成人应用中造成同样的并发症还有待进一步证实。

5小结

　氧疗舒适度作为影响重症患者坚持用氧的关键因素。传统氧疗因加温湿化不足、舒适度及耐受性不好等而受到挑战。HFNC作为近年来一种新型氧疗技术设备，凭借其独特的生理优势获得了广泛的关注。现有证据表明，HFNC在改善氧合和二次插管方面具有一定的优势，但在临床应用中如何设置自身参数、规范操作流程及明确适用范围等还有待进一步探讨。

另外，在后续的研究中，仍需掌握HFNC氧疗的应用时机、禁忌症等，并要求护士在评估重症患者HFNC氧疗舒适度时采取多维的客观的评估工具，综合考虑不同患者对舒适度的敏感性因素，加强医务人员的培训，从而达到提高患者氧疗依从性，改善氧疗效果的目的。