长期失能人员医疗护理每人每月最高支付1000元

互推小编 2023-12-17

■廖木兴/图

《广州市长期护理保险试行办法(征求意见稿)》出台,计划用约两年时间进行试点

广州是全国首批15个长期护理保险试点城市之一,也是广东省唯一试点城市。5月22日,广州市人社局公布《广州市长期护理保险试行办法(征求意见稿)》(以下简称《办法》),打算用2年左右的时间开展试点,探索建立为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务保障的社会保险制度。

按照《办法》,广州市职工社会医保参保人员同时参加长期护理保险,生活完全不能自理达6个月以上者即可申请该保险待遇。试行期间,长期护理险基金纳入社保基金预算管理,筹资标准为每人每年130元。同时,不设起付线,按机构护理75%、居家护理90%比例支付,医疗护理最高支付限额为每人每月1000元。

■新快报记者沈逸云

●申请要符合什么条件? 生活完全不能自理已达或预期将达6个月以上

《办法》明确,参保人员因年老、疾病、伤残等原因,生活完全不能自理已达或预期将达6个月以上,病情基本稳定且符合一定条件的,可根据市人社部门的安排申请评估,经市劳动能力鉴定机构评估后按规定享受长期护理保险待遇。

参保人如何申请办理长护评估?根据《办法》,参保人在长护定点机构办理登记入住或建床(含居家建床)手续后,可提出申请,长护定点机构将对申请人病情及日常生活活动能力进行初步评估。初评后还将进行现场评估、集体评审等,最终在市人社部门网站与长护定点机构内公示结果。长护评估结果在出具后次日生效,有效期原则上为1年。

新快报记者了解到,长护保险服务项目分为基本生活照料服务和医疗护理服务两大类,《办法》对享受这两类服务的标准,都分别作出了规定。

值得留意的是, 参保人有下列情形之一的,长护定点机构不予受理长护评估申请:患有急需治疗的各种危重疾病,病情不稳定的;患有重度精神类疾病的;参保人员出现长期护理保险基金不予支付情形的;距上次长护评估不通过结果作出之日起不足半年,且参保人员病情及日常生活活动能力无明显变化的。

新快报记者了解到,正常享受职工社会医保待遇且已在长护定点机构办理登记入住或建床手续的参保人,经长护评估符合条件的,在长护评估结果有效期内可按规定享受相应的长期护理险待遇。在评估的有效期内,享受长期护理险待遇的起止时间与享受职工社会医保待遇的起止时间保持一致,这意味着职工社会医保暂停参保或终止参保的,将不享受长期护理险待遇。

●费用如何支付? 符合规定的费用纳入长护保险基金支付范围

《办法》规定,试行期间,该保险基金纳入社保基金预算管理,每年按照每人130元的筹资标准和《办法》规定的待遇标准,测算次年的长期护理保险收支需求,列入职工社会医保基金收支预算,并由职工社会医保基金专户划入长期护理保险基金专户。

参加职工社会医保并正常享受该险待遇的参保人,由市医疗保险经办机构为其建立长期护理保险参保关系。参保人应使用广州市社会保障卡,作为享受长期护理保险待遇及办理相关业务的凭证。

失能参保人接受长护定点机构提供的护理服务,发生的床位费、鉴定评估费和服务项目范围内的基本生活照料费、医疗护理费等符合规定的费用纳入长期护理保险基金支付范围。

需注意的是,长期护理保险基金不支付下列费用:应当从社会医疗保险、工伤保险、生育保险等其他社会保险或社会福利制度支付的费用;应当由第三人依法负担的费用;参保人员住院、急诊留观期间或在非长护定点机构发生的费用;超出长期护理保险支付范围的费用;法律法规规定的其他不予支付的费用。

●具体支付额度是怎样的? 费用按机构护理75%、居家护理90%比例支付

《办法》明确,属于长期护理保险基金支付范围和支付标准以内的基本生活照料费用及经核定的医疗护理费用,不设起付线,由长期护理保险基金按机构护理75%、居家护理90%的比例支付。

在具体支付额度上,入住长护定点机构(机构护理)的,其基本生活照料费用按不高于每人每天120元(含床位费,床位费不高于每人每天35元)的标准按比例支付。居家接受长护定点机构提供服务的(居家护理),其基本生活照料费用按不高于每人每天115元的标准按比例支付。而对经核定的医疗护理费用按项目及相应支付比例支付,最高支付限额为每人每月1000元。

●什么情况下终止待遇? 每3个月进行一次评估遇三种情形终止待遇

根据《办法》,长护定点机构应根据人员、设备等情况以及承办能力,合理安排和开展长期护理保险业务,确保服务质量。每名长期护理服务人员同期护理的参保人员数量不超过5人。申请居家护理的参保人家属,经长护定点机构培训并通过考核认证后,可参照长期护理服务人员由长护定点机构进行管理。

享受长期护理保险待遇的参保人,长护定点机构应为其制定护理计划并根据护理计划实施护理,每3个月进行一次护理效果和自理能力评估,护理效果或病情及日常生活活动能力发生变化的,应再次进行机构初评,初评不通过,应及时知会医疗保险经办机构。

《办法》所规定的三类待遇终止的情形中,有一类便是自理能力好转,经重新评估不符合享受待遇规定的。另外两类为参保人员死亡的,以及长护评估结果有效期届满但未按规定申请评估的。

问答

1参保人员享受基本生活照料待遇或医疗护理待遇,需符合什么条件?

参保人员享受基本生活照料待遇需符合以下条件之一:参保人员日常生活活动能力评定(Barthel指数评定量表)不高于40分(含40分);经本市二级以上(含二级)社会医疗保险定点医疗机构中的精神专科医院或综合性医院神经内科诊断为痴呆症(中度、重度),且参保人员日常生活活动能力评定(Barthel指数评定量表)不高于60分(含60分)。

参保人员符合上述享受基本生活照料待遇标准,且符合以下情形之一的,可按规定享受医疗护理待遇:长期保留气管套管、胃管、胆道等外引流管、造瘘管、尿管、深静脉置管等管道,需定期处理的;疾病、外伤等导致的瘫痪(至少一侧下肢肌力为0-3级)或非肢体瘫的中重度运动障碍,需长期医疗护理的;植物状态或患有终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)等慢性疾病,需长期医疗护理的;经市长护评估专家认定的其他符合享受医疗护理待遇的情况。

2长期护理保险基本生活照料与医疗护理有哪些服务项目?

基本生活照料服务项目共有7大项,包括:环境与安全、生活护理、对非禁食失能人员协助进食/水、口服给药、卧位护理、排泄护理、心理慰藉。

医疗护理服务项目共有19项,包括:气管切开护理、吸痰护理、糖尿病足护理、鼻饲管置管、灌肠、导尿、膀胱冲洗、肛管排气、特大换药、大换药、中换药、小换药、酒精擦浴、冰袋降温、低流量给氧、中流量给氧、高流量给氧、家庭巡诊、关节松动训练。

■知多D

市民如何提意见?

5月22日至6月10日,市民可以通过信函、电子邮件等方式(请勿致电)提出意见和建议。

通信地址:广州市连新路43号(广州市人力资源和社会保障局医疗保险处),邮编:510030。电子邮箱:ybc@gzlabour.gov.cn。

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