医保知多少 | 医保报销额是怎么计算的？退休后需要交费吗？

互推小编 2024-02-23

说起医疗保险，最熟悉的莫过于国家基本医疗保险，但是交了这么多年的医保，您知道有什么保障内容吗？报销额是怎么计算的？异地就医怎么办？退休后还需要交费吗？这么多的疑问，我们一起来详细了解一下。

医保的种类

基本医疗保险的参保分两种：

职工基本医疗保险（设立个人基本账户）
城乡居民医疗保险（不设立个人基本账户）

每个统筹地对各档次的参保人员有条件限制，以珠海为例：

职工基本医疗保险：职工、灵活就业人员可以参保；

城乡居民医疗保险：职工、灵活就业人员、城乡居民、学生和未成年人可以参保；

医保的报销范围

医保保障范围包括普通门诊、门诊特定病种和住院、补充医疗保险等项目。

不过想要享受医保报销，需要满足一定的条件。

1）医保报销的前提条件

定点医疗：参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医。
三目录：使用“药品目录”、"诊疗项目目录"、"医疗服务设施目录“范围内规定的药品、诊疗项目和设施，且符合限定支付范围规定。
急诊抢救：如发生急诊抢救，本地或异地的定点医院均可以报销。

其中，我们详细说说三目录的范围

a.药品目录

是指基本医疗保险、工伤保险、生育保险基金支付参保人员药品费用。分为甲类和乙类。

《国家基本医疗保险、工伤保险、和生育保险药品目录（2019年版）》”纳入社保药品目录中的药品为2643个：

甲类：640个，全额纳入报销范围，按统筹地区规定比例报销；

乙类：2003个，先扣除一定的个人自付部分后，剩下的部分纳入报销范围，再按统筹地区规定比例报销。

《中华人民共和国药典》(2020年版）共收录5570种（一部收录中药2711种，二部收录西药2712种，三部分收录生物制剂147种（未计入总论和通则）），医保药品目录的药品占药典药品的47%，一半不到。

b.诊疗项目目录

指临床必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。主要包括各种治疗费、检查费、手术费及相应的材料费用。

这部分分为支付部分费用的诊疗项目及不予支持费用的诊疗项目。

对于支付部分费用的诊疗项目，自付比例由各统筹地规定；比如珠海，

单价300元以上的检查、检验类项目，个人先自费5%；
单价1000元以上的治疗项目，个人先自费5%；
单价2000元以上的一次性材料费，个人先自费10%

不予支持费用的诊疗项目，一般包括（以珠海为例）：

（一）服务项目类

1.挂号费、院外会诊费、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等。

2.出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费，以及自请护理、家庭医疗保健服务、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理费等）。

（二）非疾病治疗项目类

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等相关诊疗项目（如：重睑术、隆乳术、近视眼矫形术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。

2.各种减肥、增胖、增高项目的费用。

3.各种健康体检，如婚前检查，旅游体检、职业体检、出境体检等费用。

4.各种预防保健性诊疗项目（如：各种预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）。

5.各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定，精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）。

6.属保健性的全身按摩费用。

7.各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。

（三）诊疗设备及医用材料类

1.应用正电子发射断层扫描装置（PET-CT）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器（电子耳蜗植入体内部分除外）等康复性器具。

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕，药垫、热敷袋、神功元气袋等费用）。

4.省、市价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源、组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、移植外的其他器官或组织移植。

3.肝移植手术（含移植肝切除术+再移植术）。

4.斜视矫正术。

5.音乐疗法（精神病人除外）、气功疗法、保健性的营养疗法、心理治疗（精神病人除外）等治疗项目费用。

（五）其他

1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目费用。

2.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

3.住院期间加收的其它各类别保险费（如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等。

4.国家、省、市有关部门规定的不列入社会保险基金支付范围的其他诊疗项目。

c. 医疗服务设施目录

是定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。主要包括普通病房的住院床位费或门（急)诊留观床位费。

自付比例由各统筹地规定，以珠海为例：

（一）三级医院住院床位费

1.普通病房: 43 元/日。

2.层流洁净病房: 270 元/日。

3.层流洁净简易病房: 100 元/日。

4.监护病房: 70 元/日。

5.特殊防护病房: 70 元/日。

（二）二级医院、一级医院住院床位费分别按上述标准下浮10% 、20% 执行。

不予支持费用的医疗服务设施，一般包括（以珠海为例）：

（一）就（转）诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费。

（二）空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、煤气费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费。

（三）陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费。

（四）膳食费（含营养餐、药膳）。

（五）书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

（六）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等）。

（七）市社会保险行政部门规定不予支付的其他费用。

2) 医保不报销的范围

根据社会保险法第三十条规定：

第三十条　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

医保的报销比例

医保的报销额度=（总费用-自付部分-自费部分-起付线）*报销比例

医保报销额度≤封顶线

如下图：

而对于上述公式中的报销比例和起付线、封顶线的具体金额，因为各统筹地的医保资金池是独立的，不互通，所以各统筹地的规定是不同的。一般来说，住院起付线控制在统筹地员工年平均工资的10%，封顶线控制在统筹地员工年平均工资的4~6倍，具体请咨询当地的12345热线。下面是珠海的具体情况：