克利夫兰医学杂志：腹泻型IBS的罗马IV标准回顾与诊断须知

互推小编 2023-05-05

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IBS及其亚型

肠易激综合征（IBS）是一种功能性肠病，常伴有排便习惯[频率和（或）性状]的改变，排便后症状多改善，且缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变。

根据大便性状，IBS可分为几种亚型：

（1）IBS腹泻型（IBS-D）：至少25%的排便为松散（糊状）粪或水样粪，且硬粪或干球粪<25%；

（2）IBS便秘型：至少25%的排便为硬粪或干球粪，且松散（糊状）粪或水样粪<25%；

（3）IBS混合型：至少25%的排便为硬粪或干球粪，且至少25%的排便为松散（糊状）粪或水样粪；

（4）IBS不定型：粪便性状异常不符合上述各型中的任一标准。

本文回顾了IBS的诊断，尤其是IBS-D的诊断，并结合文献中的证据汇总了诊断中值得注意的点。

IBS-D的诊断

对于IBS的诊断，国际上普遍采用的是罗马Ⅳ标准：

罗马Ⅳ标准

病程6个月以上，近3个月来，反复腹痛，每周至少有一天出现腹痛，并伴有以下2项或2项以上异常改变：

（1）腹痛与排便有关；（2）腹痛发作时伴有排便频率的改变；（3）腹痛发作时伴有粪便性状的改变。

一项对罗马IV标准的验证研究曾在3个国家的9个医疗中心展开，结果发现，罗马IV标准的敏感性为62%，特异性为97%，但该项研究是在排除了炎症性肠病、乳糜泻和糖尿病患者的基础上进行的。

IBS诊断的金标准为——内科医生下了IBS的诊断，且内镜下无任何异常发现。可见，该金标准也带有固有的主观性。

IBS-D诊断须知

罗马IV标准不能将IBS与其他引起下消化道症状的病因区分开来，尤其是内镜下无法发现的病因。

因此，在给符合罗马IV标准的IBS患者下诊断之前，临床医生应排除这些疾病：

➤炎症性肠病

➤食物不耐受或食物过敏

➤小肠细菌生长过度

➤胆汁酸腹泻

➤胰腺外分泌缺乏

➤药物副作用

➤功能性腹泻

➤结肠癌

➤慢性寄生虫感染

➤显微镜下结肠炎

➤甲状腺疾病

➤乳糜泻

在过去，“排除引起类似IBS症状的其他病因”，主要是指“依靠内镜检查排除炎症性肠病”。但现在，随着更多新兴证据的出现，对于符合罗马IV中IBS标准的患者，不再建议进行内镜检查，除非患者存在报警征象，或实验室指标的异常（图1）。

报警征象

包括年龄超过50，胃肠道出血，贫血，发烧，盗汗，不明原因体重下降，器质性胃肠道疾病家族史。

图1 腹泻型肠易激综合征（IBS-D）的诊断算法

CBC=全血细胞计数；CRP=C反应蛋白；ESR=红细胞沉降率；IgA=免疫球蛋白A；TSH=促甲状腺激素；TTG=组织型转谷氨酰胺酶

在没有报警征象的情况下，实验室检查结果（如粪便钙卫蛋白<40μg/g，C反应蛋白<0.5 mg/dL或粪便乳铁蛋白< 7 μg/g）就足以帮助排除炎症性肠病。

2009年发表于《内科学年鉴》上的一项荟萃分析表明，乳糜泻在IBS患者中的发病率是在非IBS的普通人群中的10倍，因此，AGA在《成人人功能性腹泻和腹泻型肠易激综合征的实验室评估指南（2019年版）》中建议，被诊断为IBS的患者应常规进行乳糜泻筛查。

但近期一项观察性研究认为，IBS-D患者和普通人群的乳糜泻发生率相似，仅为0.41%左右。

对于任何疑似IBS，且正在接受结肠镜筛查的患者，应接受左侧和右侧结肠的随机活检，以排除显微镜下结肠炎。

参考文献：

1.Michael Kurin，Gregory Cooper.Irritable bowel syndrome with diarrhea:Treatment is a work in progress.Cleveland Clinic journal of medicine.2020 ， 87 （ 8 ） :501-511.doi:10.3949/ccjm.87a.19011.

2.Ford AC， Chey WD， Talley NJ， Malhotra A， Spiegel BM， Moayyedi P. Yield of diagnostic tests for celiac disease in individuals with symptoms suggestive of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2009; 169（7）:651–658.

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