红星专访｜基层诊疗和服务指南制定专家组组长吴浩：指南告诉村医什么时候可用“四件套”

互推小编 2023-06-07

近日，《新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南（第一版）》（下称《指南》）发布。
基层医疗卫生机构承担着新冠首诊和为广大居家治疗患者提供咨询和服务的重任，也是实现关口前移，“保健康、防重症”的关键。而基层三年来没有相应诊治经验，村医“四件套”被网友称为“乱拳打死老师傅”，细致规范的诊疗指南成为基层急需。

据悉，2022年12月26日，国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托中华医学会全科医学分会制定该《指南》。

首都医科大学全科医学与继续教育学院院长吴浩是《指南》制定专家组两位组长之一。吴浩拥有丰富的新冠救治经历和基层经验，此前在北京市丰台区方庄社区卫生服务中心做了11年主任。《指南》甫一发布，红星新闻记者独家专访了吴浩。

↑首都医科大学全科医学与继续教育学院院长吴浩图据IC photo

《指南》是一线医生手上的“说明书”。采访中，吴浩十分强调要用指南教会基层医生规范操作。吴浩表示，三年疫情，基层医务工作者日夜奋战，前期主要“以防为主”，现在他们迅速转化角色“以治为主”。

角色转换：

“以防为主”到“以治为主”

红星新闻：现在我们基层医务工作者的角色有什么样的转变？

吴浩：三年疫情，基层医务工作者日夜奋战，前期主要“以防为主”，现在他们迅速转化角色“以治为主”。“治”的时候就要注意质量，尤其要注意对新冠症状的诊断，包括居家治疗、合理用药，还有中医药的治疗，特别是早期重症的识别以及转诊的路径，都要加强学习和掌握，学以致用。这是我们《指南》的意义。

但这不是从单纯的“防”到单纯的“治”。它是两张皮，防和治要贴在一起。只不过那时是无差别地对所有人进行防，现在的重点是开展健康宣教、健康促进，告诉老百姓怎么自己去防，对重点人群则要督促他们防，这样就回收了一些精力用于治。充分优化和调整资源，把这两张皮贴合得更好。

早期我们主要是防感染，现在也不是说不防感染。《指南》也告诉了大家如何通风、如何消毒、如何戴口罩，强调疫苗接种的重要性，我们还是让大家尽量不得。现在因为传播很快，我们很难照顾到每个人，这时候把防感染的重点放在了重点人群，包括要加强联系，早发现、早识别、早干预、早转诊，承担承上启下的全链条的服务和管理的职责。

为何编写？

居家需要基层提供指导和咨询

红星新闻：《指南》是怎么编写出来的？有什么考虑？

吴浩：花了一个月的时间。我们结合了国务院联防联控机制综合组印发的《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》和一些最新的临床经验、专家共识，考虑到基层的实际情况，推广好的适合基层的经验。我们还发了大量的调查问卷。

专家写出来，首先要让基层同志看有没有用，专门挑毛病。审稿是基层同志，不是专家，基层同志拿着它会看、能操作，才算过关。

因为基层三年基本上没看过十一类症状，当然原来有一些基础，要恢复过来，迅速转换角色，拿着这个指南，加上培训、深入讲解，能快速上手。指南发布后国家卫健委很快要求各地组织培训，我们1月11日已经开了好几场培训，王辰院士等都积极参与，第一场就有15万人参加，都安排了互动。

红星新闻：为什么要专门编这个《指南》？

吴浩：一是现在绝大部分人是轻症（和无症状），绝大部分轻症居家治疗，居家需要基层提供指导和咨询。患者这么多，不可能全都去医院，要分级分类诊疗。

二是要实现重症风险的患者“早发现、早识别、早干预、早转诊”，降低重症转化率和死亡率。

基层、诊疗、服务……

指南的自我评估从65岁放宽到了60岁

红星新闻：《指南》在编写上有哪些适合基层的特点？

吴浩：为了让基层很快熟悉和应用指南，我们每个章节都有核心的提示要点，还有很多流程图，让基层医生去评估是和否，“是”就进入这一步，“否”就进入那一步。可落地、可操作，简单明了。

我们写得既宽又细，“宽”就是照顾的面多，康复、食疗……总有一款适合你；“细”就是对于每个场景都给出相应的具体措施；还要能够因地制宜，民众可接受。

红星新闻：《指南》是如何考虑到基层情况的？

吴浩：我国国土辽阔，资源不平衡，基层不像大医院，差异大，个人能力也不一样。比如判断肺炎的话，基层基本上做不了CT，有X线就可以用X线，X线也没有就可以听诊，根据症状判断用药。

《指南》把所有可用的治疗都告诉你，比如有5个形成的组合拳可以打，但是你可能没有所有的条件，就可以选择其中某些。《指南》的指标和体系比较灵活，可以用于不同的基层，如果你有更好的设备、更好的工具，也可以往上延伸。

比如转诊，经过常规诊治，你觉得以下症状没好转，就可以酌情转诊，这个“酌情”就要考虑城乡差别和地域差别。有的可能你的设施、条件还具备，你就可以继续观察。但我们列出了一些危重症倾向性的紧急转诊条件，你就直接转，不用想。

而且，在转诊之前要做一些必要的处置，对危重症的开放通道等。要严谨细致，这样就能起到规范的作用。

↑资料图片图据图虫创意

再举一个例子，在城市，我们可能说增加营养就行了，不一定要输液。在农村，老弱多，老人生病了可能孩子也不在身边，生病的时候可能做不了饭，或者饭做得不够好，“给营养，多吃水果多喝牛奶”，说了也不一定做得到。那我们就强调补液治疗的重要性，比如说健胃的。

红星新闻：这个《指南》是“诊疗和服务指南”，为什么要强调服务？

吴浩：基层不光是承担治疗，它还有服务的职能，主要体现在前期的健康宣教，后期的管理、咨询、随访、监测。诊治过后也可能会有其它问题，比如心理问题，还有其它恢复期的症状。基层和老百姓是一家人，要平等地一道去干，而不是说把老百姓管住，我们希望携手共建健康社区。

我们强调预警，体温、脉搏、呼吸，包括血氧，强调怎么利用这些基础的指标去识别危重症的信号。包括年龄、有没有基础病、有没有接种疫苗等，这些风险因素都要提前评估，有风险的人群要纳入管理。

从防到治到管到恢复，是一个全链条的过程。在所有的环节更强调不是管理，而是以服务的理念和老百姓心贴心。我们多惦记、多牵挂这些重点人群，主动联系，要相向而行，靠一方是不行的。强调我们自己是健康的第一责任人，并不是“甩锅”不管，而是让大家有一个主动的意识；基层和政府也要主动提供一些资讯，使大家作为自己健康的第一责任人充分掌握相关知识和技能。

比如风险分级评估，《指南》的自我评估从65岁放宽到了60岁，60岁到65岁的有一定的风险，但不如65岁以上的，自我评估觉得有风险，你可以找医生咨询。并不是不管你，我们引导民众自我评估，提供工具表，把预警给他再放前一点，突出分级原则。资源就这么多，从获益和风险、投入产出比来说，基层主动去筛和管还是按照65岁以上。

如何看待村医“四件套”？

指南告诉医生何时可用抗生素

红星新闻：有人说赤脚医生“四件套”（广谱抗病毒药+抗生素+激素+退烧药）打赢逆风局，乱拳打死老师傅，怎么看待？

吴浩：首先，不同地方有它的“四件套”，不一定就是这四件。其次，“四件套”不一定就是错的，医院也会用到“四件套”，甚至不止，比如还有抗凝。

比如激素治疗在早期没有什么禁忌证的情况下，特别对有基础病的还是有用的。激素使用关键是要规范。所以指南明确写出激素使用的指征，要评估获益是不是大于风险，是药都三分毒，然后明确停药的注意事项。

所以，药品用得合理就是好药，用得不合理再好的药也没用。我们《指南》就告诉基层医生什么时候可以用抗生素，什么时候用激素，什么时候用小分子药物，什么时候用氧疗。

“四件套”有时候实际上是用对了。这一轮大家都认为基本上是新冠感染，但其实不一定都是新冠。因为这个季节也有流感，也有细菌性肺炎。如果是细菌性肺炎就正好“瞎猫碰到死老鼠”，但这不代表我们要去提倡它，不能把这种个别、没有得到验证的现象去推广。而且农村老百姓有的意识不太强，没觉得这是个什么病，耗着不来看，时间长了就可能会合并细菌性感染。

所以我们在做《指南》的时候就充分考虑到，拖的时间长这些可能出现的情况。

反过来讲，如果不是细菌感染，用抗生素肯定就错了。用抗生素可能这次没什么副作用，但是可能会导致耐药，影响将来，风险就大于收益，就不值了。

基层确实缺乏应对新冠的经验，你没告诉他（她）就去指责他（她）是不对的。这就是我们这个《指南》的意义。

农村如何用好氧疗和血氧仪？

血氧饱和度93以下当重症处理和转诊

红星新闻：基层可能有一些设备缺乏，北京的社区医院都提供氧疗服务了，但是农村地区也能有这个条件吗？

吴浩：氧疗不复杂，只要有氧气供给就可以了，消耗的资源不多，不像大型设备配完了后面不用可能浪费，维护成本也不高，像家庭都可以氧疗的。

然后，《指南》就告诉你氧疗的注意事项。比如你在家里吸氧，浓度应该怎么调。

红星新闻：血氧仪对于农村来说有多重要？

吴浩：血氧仪便宜又易用。有的人免疫力差，可能不发烧，症状不明显，但是血氧饱和度已经不好了，不容易注意到。医生的水平就算再差，有一些必要的简易设备的话，就可以快速识别。问诊之前先测一下，就像我们一上来就用温度计测体温一样，它特别客观，一看就知道烧了或者低温了；血氧仪一夹，一看血氧饱和度在93以下，就赶快当重症处理和转诊。