盘点：抗磷脂综合征的心脏表现 | 临床实战

互推小编 2023-11-21

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抗磷脂综合征（APS）是一种多系统自身免疫性疾病，临床常见反复的动静脉血栓和流产等。其他临床表现包括心脏受累。在APS中，由于心血管问题导致的死亡率升高。然而，与狼疮相关的APS相比，原发性APS（PAPS）患者的心血管风险尚待确定。APS的心脏症状包括瓣膜异常（增厚和赘生物）、冠状动脉疾病（CAD）、心肌功能障碍、肺动脉高压和心内血栓。本文回顾了APS的心脏损害，包括每种心脏并发症的治疗建议。

一、与APS相关的心脏疾病

1.心脏瓣膜病（HVD）

APS患者的HVD定义为在无风湿热或感染性心内膜炎病史的情况下，存在瓣膜病变和/或中重度瓣膜功能障碍。瓣膜受累是APS最早报道的心脏表现，也是APS最常见的心脏表现。它包括瓣膜增厚和瓣膜赘生物。APS瓣膜病变的特点是局部瓣膜厚度>3mm，累及小叶近端或中部，二尖瓣房区或主动脉瓣血管侧有不规则结节。最常见的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣。APL相关瓣膜病变的组织病理学特征是非特异性的，包括纤维化、钙化、血管增生、心内膜瓣膜表面疣状血栓形成和静脉毛细血管血栓形成。

2.冠状动脉疾病

动脉粥样硬化

动脉粥样硬化导致心血管疾病的发病和死亡重要原因。检测亚临床动脉粥样硬化的方法包括评估早期内皮功能障碍、循环损伤和动脉粥样硬化斑块。然而，评估PAPS患者是否存在动脉粥样硬化加速的研究，目前尚无定论。颈动脉内膜中层厚度（IMT）是广泛性动脉粥样硬化的早期敏感指标，测量结果显示颈动脉粥样硬化斑块数量存在差异。在28例PAPS患者中，IMT测量显示颈动脉斑块的患病率增加，管腔直径减小，可能是卒中的重要危险因素。与这些结果相反，另一项研究发现，与对照组相比，无冠心病风险的PAPS患者的IMT结果相似，因此得出结论，PAPS本身可能不会导致过早动脉粥样硬化的风险。作者认为，以前的报道通过IMT在PAPS中识别内皮功能障碍，并不排除CAD风险或老化，这可能解释了他们的不同发现。

心肌梗塞

有证据表明，青年人中约2.8-5.5%的AMI是继发于APS。APS患者的AMI好发于40岁左右。在80%的病例中，心肌梗死是APS的首次表现。心导管显示75%的患者冠状动脉正常，而25%的患者有阻塞性动脉粥样硬化狭窄的迹象。冠状动脉粥样硬化加速以及微血管损伤或冠状动脉血栓栓塞可导致缺血。冠状动脉栓塞是最常见的心肌梗死的主要原因之一。在APS患者中，血栓性疾病和心肌梗死之间存在很强的相关性，但在其他血栓性疾病中不存在。左室局部壁运动异常与aPL高滴度相关。左室局部壁运动异常可能与冠心病引起的心肌梗死或微血管损伤导致心肌坏死有关。各aPL亚型在APS中的具体作用尚不清楚。

3.心肌功能障碍

许多常见的疾病会损害心肌功能（如糖尿病、高血压、IHD）。因此，将原发性心肌疾病与其他常见的心肌损伤原因区分开来是一项具有挑战性的工作。在APS中，心肌中的抗体可引起心室功能障碍。冠状动脉血栓形成和/或微血管血栓形成也可导致APS相关的心室功能障碍，引起心肌缺血。弥漫性心肌病在APS中是较少见的表现。然而，在没有常规危险因素的情况下，有几篇报道描述了扩张型心肌病和aPL之间可能的组织病理学联系。在这些病例中，尸检显示小心肌小动脉广泛闭塞性微血栓形成和受影响小动脉周围的微梗塞区域，导致广泛的心肌坏死。在组织病理学检查中，没有血管炎特征，因此支持aPL诱导直接血栓形成的观点，而不是通过血管壁的潜在缺陷。

4.肺动脉高压

静脉血栓栓塞是APS最常见的表现之一，有很高的复发风险。APS相关肺栓塞（PE）经常导致慢性血栓性肺动脉高压（CTEPH），这是APS常见的一种非瓣膜性心脏表现。在过去的20年中，人们对CTEPH的发病机制越来越感兴趣，一些研究描述了aPL与CTEPH之间的联系。对24例CTEPH患者的回顾性分析发现，在75%的患者中，至少有一个血栓性危险因素可以确定，其中50%的患者中最常见的是aPL。LAC和/或aCL滴度升高是本研究中最常见的异常。对54例原发性、继发性或CTEPH患者的研究证实，LAC或IgG-aCL滴度升高是CTEPH发生的独立危险因素。这些发现支持了对CTEPH患者血栓性和aPL分布评估进行常规筛查的必要性。

5.心内血栓

心脏内血栓是一种罕见但可能危及生命的APS表现。在53例原发性和继发性APS患者中，只有一例PAPS患者存在明显的心内血栓。心脏内血栓的总患病率为1.8%，但与对照组无显著差异（P=0.4）。

二、与APS相关的心脏疾病的治疗

1.心脏瓣膜病（HVD）

大多数临床医生不会定期筛查APS患者是否累及心脏瓣膜，除非患者有症状或体格检查发现新的杂音。在APS患者中也有血栓形成，主要是动脉受累的情况下，建议使用经胸壁超声心动图。在这种情况下，值得注意的是，其他临床医生建议对每个APS患者进行超声心动图检查作为初步评估。

在2003年关于APS心脏病的共识报告中，提出了以下治疗aPL相关HVD的建议：1）对于无血栓形成且无瓣膜赘生物或功能障碍的无症状患者，建议仅使用预防性小剂量阿司匹林。2）抗凝，针对瓣膜赘生物和/或继发于HVD的系统性栓塞患者的国际标准化比值（INR）为2.0-3.0。

对于aPL相关的HVD伴严重瓣膜功能不全和抗凝后反复栓塞的患者，必要时可以考虑手术治疗。

2.冠状动脉疾病

治疗包括生活方式的改变和药物治疗，应积极监测传统的危险因素。药物治疗包括抗血小板、抗凝剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类药物治疗。他汀类药物除了对脂质分布有影响外，还具有多种机制的有益作用，包括增强动脉粥样硬化斑块的稳定性、改善内皮功能、降低氧化应激和抑制炎症反应。所有这些机制都可能有助于预防APS患者的血栓形成。据报道HCQ具有抗动脉粥样硬化的作用。然而，除了治疗性抗凝外，还报道了在PAPS中使用HCQ以预防动脉血栓事件的建议。长期治疗以目标INR范围2.0-3.0为最佳抗凝，如果血栓复发，抗凝的INR会上升到更高的目标INR。理想情况下，患有STEMI的年轻APS患者应接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和血栓抽吸治疗。在接受PCI的APS患者中，应在出血风险和血栓风险之间进行仔细的平衡。支架植入术时应仔细权衡，并为病变中有潜在冠状动脉粥样硬化的患者保留支架。冠状动脉综合征（ACS）支架置入术后，通常采用双重抗血小板治疗作为短期治疗。高凝状态下的溶栓治疗在文献中也有描述，可能是对某些有心肌梗死的APS患者的适当治疗。冠状动脉旁路移植术（CABG）在一些APS合并冠心病患者中有应用价值，应注意围手术期抗凝治疗，避免并发症的发生。

3.心肌功能障碍

治疗药物包括ACE抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和ARNI（血管紧张素受体-中性溶酶抑制剂）。除这些药物外，患有心肌功能障碍的APS患者还需要长期抗凝治疗，以减少大血管血栓栓塞的可能性，降低血栓微血管病变的风险。在有明确的APS且无禁忌症的患者中，华法林是首选治疗方案，目标INR为2.0-3.0，而目标INR则取决于心肌功能障碍的原因和个体的风险。有症状的心力衰竭和射血分数降低的患者，尽管有最佳的药物治疗，仍需要对心脏再同步化治疗（CRT）、左心室辅助装置（LVAD）和心脏移植进行评估。这些干预措施在APS患者中有很高的失败风险，因为疾病的血栓负担甚至损害了设备或移植心脏，以及免疫抑制疗法可能产生的肾毒性。然而，对于如何处理APS患者的心肌功能不全，目前尚不清楚抗血小板、抗凝或其他疗法是否可以预防相关的舒张功能不全或扩张型心肌病。

4.肺动脉高压

长期抗凝治疗是APS患者治疗PE和CTEPH的主要手段。进行性CTEPH患者应由多学科专家组进行评估。应行肺血栓内膜切除术，以防止不可逆损伤，改善血流动力学，提高运动能力和生存率。对于有症状的CTEPH患者，如果不符合手术条件，或者已经明显出现不可逆的肺动脉阻力，则应考虑使用经批准的治疗肺动脉高压的药物，如前列环素和内皮素受体拮抗剂。

5.心内血栓

对于有心内血栓的APS患者，需要适当的维持抗凝治疗（目标INR 3.0-4.0）。外科干预的作用仍有争议。为预防复发性心内血栓事件，应尽早手术清除血栓，并给予充分的维持抗凝治疗。2003年专家委员会建议在心脏外科医生会诊的同时进行华法林抗凝治疗。

在过去的30年里，APS的管理一直在不断发展。然而，抗血小板和抗凝剂仍然是APS治疗的基础。抗凝（主要是华法林或肝素）也是APS相关的各种心脏并发症的主要治疗方法。直接口服抗凝剂在管理血栓性APS表现中的作用仍然不清楚，也没有足够的证据建议关于在这些患者中使用抗凝剂。目前的趋势是根据每个病人的风险分层，提供个性化的治疗策略。

参考文献：

Kolitz T, Shiber S, Sharabi I, Winder A, Zandman-Goddard G. Cardiac Manifestations of Antiphospholipid Syndrome With Focus on Its Primary Form. Front Immunol. 2019;10:941. Published 2019 May 10. doi:10.3389/fimmu.2019.00941