有社保为什么还要买商业保险？（医保篇）

互推小编 2024-02-23

一个人无论健康与否，都承保的，估计除了国家社保有能力可以做到外，没有一家保险公司可以做到。社保，是最优惠最划算的保险，国家的的福利政策，建议所有人都要买，这是最基本的保障。

PS：本文基于广州市职工医保展开

不少人认为，社保是万能的，有社保了就不需要商业保险。朱镕基前总理曾经说过：“社保是个好东西，可中国的现状决定了我们只能保不能包！” 社保只能是低水平的保，作为最基本的保障。（更多精彩内容于公众号:华华说险）

“只能保不能包”，我们先了解社保中的医保是怎么报销的吧。下面我们看一个图“”

医保只对起付标准以上、最高限额以下且符合报销范围的费用按比例支付。

公式如下：

医保报销额度=（总费用-起付线-自付部分-自费部分）*报销比例≤封顶线

1、起付线

起付线是指“基本医疗保障”的起付标准。（更多精彩内容于公众号:华华说险）

《广州市社会医疗保险办法》第十八条规定

2、封顶线

一个医疗年度内总限额为上年度市平均工资的6倍。

3、报销支付比列

《广州市社会医疗保险办法》第十九条规定

4、自付部分

自付是指该药或该医疗项目在医保范围内.但要个人自理一部份.（更多精彩内容于公众号:华华说险）

个人先自付费用比例，我们看看《广州市社会医疗保险办法》第十一条

乙类药：《药品目录》中的药品共有2535个，包括西药1297个，中成药1238个，除了西药甲类药品402个，中成药甲类药品192个，其余为乙类药品，占比76.57%。（甲类药，医保100%报销）

下面看看基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目有哪些：

（一）诊疗设备及医用材料类1、x－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ－刀、x－刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目。属检查项目的自付30％、属治疗项目的自付20％。2、体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目自付20％。3、安装各种人造器官和体内置放材料（如：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等），个人自付50％。4、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付30％。（二）治疗项目类1、血液透析、腹膜透析自付10％。2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付30％。3、心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔，冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目自付20％。（三）新增加和新确定的诊疗项目收费标准，经省和市物价部门批准后，必须同时报经省劳动保障行政部门备案。未被确定纳入基本医疗保险支付部分费用的新诊疗项目不予支付费用。（四）各统筹地区劳动保障部门可根据实际，适当调整价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料的自付比例，但必须严格控制调整的幅度。

资料来源：《关于印发〈广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法〉的通知》（粤劳社〔2000〕304）

5、自费部分（更多精彩内容于公众号:华华说险）

自费是指该药或该医疗项目不在医保范围内,费用都要你自己掏钱的.

医疗药品中的丙类药：不在《药品目录》范围内的除去甲类药和乙类药外的药，100%自己掏钱的。而大多数的特效药还有进口药都属于丙类药。

试想一下，当医生问你，选择副作用大的社保可报销的药，还是选择副作用小的但没有报销的药，你会怎么选？

下面看看不予支付费用的诊疗项目有哪些：

（一）服务项目类1、挂号费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费）、院外会诊费（院内会诊不收费）、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等；2、出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）。（二）非疾病治疗项目类1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；3、各种健康体检，如婚前检查，旅游体检、职业体检、出境体检等费用；4、出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用；5、各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）。6、各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）。7、属保健性的全身按摩费用。8、各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。（三）诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用）。4、省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（四）治疗项目类1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3、近视眼矫形术。4、气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目。（五）其他1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用）。2、各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。3、住院期间加收的其它各类别保险费（如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等。4、违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用，如斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。5、由于交通事故（属于他方责任）、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用。

资料来源：《关于印发〈广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法〉的通知》（粤劳社〔2000〕304）

上述，我们了解了为什么说社保“只能保不能包”，社保在直接医疗费用中的报销是有限的，作为最基本的保障。当发生大病时，处理上述所说的医疗费用外，还有间接费用（营养费、护工费、收入损失等），这部分的间接费用社保是不报销的，这就需要商业保险进行补充保障。