静脉免疫球蛋白对产科抗磷脂综合征死产的二级预防（下篇）

互推小编 2023-11-23

对IVIg的反应和妊娠结局

（1）在Ruffatti et al.描述的case中，使用低分子肝素和LDA，并在妊娠第29周添加了IVIg治疗血小板减少症。然而，六周后，胎儿超声检查发现轻度的IUGR和羊水减少，因此对患者进行了剖腹产。她生下了健康的女性，体重为2420 g，并且没有母亲或新生儿的产后并发症的报道。

（2）在Shimada等人描述的case中，在第12 ~ 32周采用IVIg作为预防性治疗。但是，在妊娠的第32周，患者出现了血小板减少症，使用类固醇和IVIg治疗后并没有明显改善。因此，该妇女在妊娠的第34周接受了剖腹产，并分娩出了体重为2152 g的健康女性。没有关于母亲或新生儿产后并发症的报道。值得注意的是，胎盘检查显示有较小的梗塞和钙化。

（3）Watanabe et al.的病例中，除LMWH，LDA和类固醇治疗外，在妊娠的第6/7周给予IVIg 5天的预防性治疗。但是，在第32周（+ 2天），患者出现前置胎盘，生殖器出血增加，并进行了剖腹产。她生了一个早产婴儿，重1484克。

文献报道安全性

基于这三个文献案例， IVIg治疗具有良好的安全性和耐受性。具体而言，仅在Shimada描述的病例中，发生了一例与轻度血小板减少症相关的不良事件（AE），根据美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准第5版定义为1级。值得注意的是，该妇女同时接受LDA和LMWH治疗，因此，该AE可能与抗凝抗血小板治疗有关，而不是与IVIg治疗有关。在这三例文献中，没有其他涉及母亲或新生儿的不良事件报道。

讨论

越来越多的文献证据支持IVIg治疗对预防产科APS患者特别是反复流产的严重并发症的有益作用。相反，对于IVIg用于死产的二级预防知之甚少。

在这里，我们介绍了将IVIg与标准疗法结合使用的经验，作为连续3例有死产史的产科APS患者的预防性治疗。此外，我们进行了系统的文献综述，旨在收集有关该主题的最新证据。

国际指南建议使用抗血小板药物和/或LMWH预防产科APS孕妇的产科复发。尽管LDA和LWMH疗法仍然是金标准，但约20-28％的产科APS会发生妊娠并发症，对母亲和儿童的预后均较差。特别是，先前有胎盘血管疾病相关死产史的妇女在随后的妊娠中增加了不利的新生儿结局风险。

随着人们对APS的发病机理以及与APS相关的产科并发症的了解越来越多，具有不同作用机制的新疗法正逐渐成为潜在的替代品，例如HCQ、低剂量类固醇和IVIg 。

越来越多的证据表明，IVIg在预防产科发病率和死亡率(如复发性流产)方面的作用可能与自身免疫性病因有关。确实，在其多种（尚未完全理解的）作用机制中，多项研究表明IVIg具有通过抗独特型抗体中和病原性自身抗体的能力。即在IVIg制剂中的抗独特型自身抗体对抗磷脂抗体，特别是aCL和LA具有抑制作用。此外，在不同的IVIg制剂中也发现了抗弹性蛋白和抗弹性蛋白异型。

复发性流产的患者中抗弹性蛋白IgG自身抗体水平有所增加，因此，IVIg中存在针对抗弹性蛋白自身抗体的抗独特型是IVIg对生殖衰竭有益作用的另一种机制。

根据最近对涉及442对胎儿-母亲对的八项临床试验的系统评价，与安慰剂相比，继发性反复流产的妇女使用IVIg与成功活产可能有更高相关性。相反，IVIg治疗原发性复发性流产的益处在统计学上并不显著。

确实，流产并不总是由异常的免疫或炎症反应引起，而可能是由于胎儿染色体异常或结构畸形所致，无法通过IVIg治疗加以预防或抵消。根据Carp及其同事的评论，从IVIg治疗中受益最大的妇女包括那些预后较差（5次或更多次连续流产），失去了染色体正常胚胎的妇女以及APS对其他治疗无效的患者。

关于妊娠晚期并发症，尚无研究专门评估IVIg在死产二级预防中的作用。根据我们的系统评价，文献中仅报道了3例IVIg在有死产史的孕妇产APS患者中的预防性治疗。所有病例均产生阳性妊娠结果。但是，没有关于新生儿和母亲的长期数据。

根据我们的经验，我们证实了IVIg在APS相关死胎的二级预防中具有积极作用。此外，我们的长期随访数据表明，母亲和新生儿均获得了积极的结果，而没有相关的安全隐患。

结论

总之，我们的经验和文献报道的成功结果表明，在标准治疗中添加IVIg可能会预防受产科APS影响的患者死产的复发，同时具有良好的长期预后。需要进一步的研究来阐明哪些产科APS患者可能从IVIg中受益最大。

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翻译文献：

Urban M L , Bettiol A , Serena C , et al. Intravenous immunoglobulin for the secondary prevention of stillbirth in obstetric antiphospholipid syndrome: A case series and systematic review of literature[J]. Autoimmunity Reviews, 2020, 19(9):102620.

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