「经验分享」“SOAP”分诊技巧在接诊1例主动脉夹层患者中的应用体会

互推小编 2023-06-01

“SOAP”分诊法：主要是护士根据病人的主诉和护士的观察两方面进行客观和综合的判断。主诉(Subjective)：收集病人告诉的所有资料；观察(Objective)：护士实际上看到的是什么；评估(Assess)：综合S、0的结果，对病情进行简短的分析综合；计划(Plan)：前瞻性组织、预测和实施抢救程序和护理措旌，形成带有护理思维的判断，预测实施的连贯过程。

为了保证患者更好更快得到救治，急诊科分诊人员需要掌握重要疾病相关知识，及时正确使用SOAP分诊技巧进行分诊，规范护理常规，密切观察病情变化，可有效地减少并发症、降低死亡率，对改善患者预后、提高生存质量有重要意义。现分享一则SOAP分诊技巧在1例主动脉夹层患者的应用案例供大家参考。

病例简介

2020年4月27日 17:35

急诊科大门口一位家属急匆匆跑来：“护士，车上有位病人头晕、吐，需要一辆车子把她拉进来。”

“好吧，这边有平车，我们一起把病人接进来吧”。

患者为中年女性，56岁，烦躁不安，据家属交代，患者1小时前在小公园玩时被人发现突然晕厥，倒地呕吐，急呼家人联系院前120，并以“晕厥、腰痛1小时”入院。

入院后急测生命体征：T 36℃，BP 左侧130/100mmHg，右侧128/82mmHg，患者意识欠清，烦躁不安，双侧瞳孔约3mm，对光反应可，既往高血压病史，查体患者腰痛，左下肢麻木疼痛。

患者“头晕、吐，左侧肢体麻木”，是脑血管疾病吗？但是患者嘴里不停的哎吆着，拒绝别人的触碰，看似腰疼的特别厉害，难道是“癔症”？心率低，腰背痛，是急性心肌梗死，还是其他严重胸痛疾病？

作为一名分诊人员，当我们对疾病难以判断时，而且搭班的为年资低、经验少的值班医生时更应该迅速正确分诊，为患者采取相应措施，千万不要掉以轻心。应用SOAP分诊技巧为患者迅速分诊，正确判断后立即安排患者进入抢救室治疗。

病例分析

S：在小公园玩时被人发现突然晕厥，倒地呕吐并腰痛。

O：患者意识欠清，烦躁不安，BP 左侧130/100mmHg，右侧128/82mmHg，腰痛，左侧肌力下降。

A：患者为胸痛疾病，急性心肌梗死或主动脉夹层可能性大。

P：分诊抢救室，急诊内科医生紧急处理，必要时CCU或ICU会诊。

17:40迅速行床边心电图检查，心率56次/分；给予心电监护示血氧饱和度92%；立即开放静脉通路，给予咪达唑仑注射液10mg泵入，遵医嘱2mg/L开始；给予胸痛专项检查，结果显示D-二聚体>10mg/L。立即开辟绿色通道。
18:00给予床边超声检查，结果示主动脉夹层、主动脉瓣返流（少量）、左房轻度增大、左室壁轻度增厚、左室下后壁运动欠协调。
18:10立即联系胸外科医生会诊。患者左侧肢体麻木、腰痛，需行增强CT检查。
18:15陪同患者进行颅脑CT、增强CT检查。结果显示为多发腔隙性脑梗死，部分层面伪影；主动脉夹层（DeBaKeyⅠ型）。检查结果见下图。

小结

1、急性主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，从而导致一系列包括撕裂样疼痛表现的临床急症。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大。一旦出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。

预检分诊护士要详细且快速收集相关资料，可通过听病人的主诉，问疼痛部位、性质、放射部位及诱因，既往是否有高血压病史，测量血压、脉搏、皮肤的温度，如四肢动脉搏动或血压不对称，患者烦躁不安等情况，对诊断有强烈的指导意义。

2、采用“SOAP”新型分诊法能够有效提高分诊的准确率。

SOAP分诊法可以使护理人员的专业才能得到充分发挥，充分调动护理人员的工作积极性、主动性。护士通过临床经验结合问、闻、看、听、触等方式对患者进行观察，有效促进了对患者病情的进一步掌握和判断；通过对患者作出具有预见性的护理计划，对急性胸痛的患者，如急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎等一些高危疾病在短时间内便能够

快速安置进抢救室，有效提高了接诊效率，为患者生命安全提供了重要的保障。

参考文献：

[1]曾冬雨,林紫萍.“SOAP”分诊法在急性胸痛急诊分诊中的应用.中国中医药现代远程教育2014，2(12)3:101-102.

[2] 欧阳莹.SOAP分诊法在急性胸痛预检分诊中的应用.实用临床护理学杂志，2018，3(37):100.

[3]虞海娟.以心悸、头晕为首发症状的主动脉夹层1例报告.中西医结合心血管病电子杂志2019,27（12）:190-191.

作者简介

文章作者：周青新

作者单位：聊城市第二人民医院

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