「规范与指南」中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）（二）

互推小编 2023-06-14

文章来源：中华糖尿病杂志, 2022,14(9) : 881-933

作者：中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会中国营养学会临床营养分会中华医学会糖尿病学分会中华医学会肠外肠内营养学分会中国医师协会营养医师专业委员会

通信作者：陈伟，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院临床营养科，北京 100730，Email：txchenwei@sina.com

第三章医学营养治疗中营养相关要素对糖尿病的影响

MNT的实施重点是调整能量及营养素的供给，本指南中针对能量、蛋白质、碳水化合物、脂肪等营养相关要素对糖尿病的影响进行叙述。

一、能量

合理摄入能量是预防糖尿病的发生以及T2DM患者营养治疗的基础。目前欧美国家指南均建议实行个体化能量摄入，既要调整能量摄入把体重控制在合理范围并改善不同疾病阶段的代谢状况，又要符合中国居民膳食推荐摄入量以获得在成人、儿童青少年及妊娠期等不同情况下各种营养素合理摄入，预防营养不良。目前，我国T2DM多采用通用系数法，即根据理想体重计算能量供给量，但也有学者对比了间接能量测试法和通用系数法，提示78.9%超重/肥胖T2DM患者采用每日25 kcal/kg标准体重（ideal body weight，IBW）可能低估了能量需求［19］。T2DM患者能量摄入受多种因素影响，需要结合个体情况而定。

研究显示，78.2%的T2DM患者处于超重或肥胖状态［20］，ADA推荐糖尿病患者采用任何有助于降低体重的方法，并在肥胖糖尿病管理中建议在原有能量需要的基础上减少500~750 kcal/d以达到控制体重的目的［21, 22］，因此，限能量饮食是糖尿病饮食干预的方式之一。根据限制程度可分为低能量饮食（low calorie diet，LCD）和极低能量饮食（very low calorie diet，VLCD）。LCD通常指能量摄入控制在800~1 500 kcal/d，VLCD则指总能量摄入<800 kcal/d。根据限制时间的长短可分为短期（<9 d）和长期限食。根据限制的连续性可分为间歇性能量限制（intermittent energy restriction，IER）和持续性能量限制（continuous energy restriction，CER）。在IER的限食日，能量供给通常为正常需求的0~25%（<800 kcal/d）。IER短时间内依从性可达93%［23］。IER期间可能会导致低血糖发生，特别在注射胰岛素或服用磺脲类药物时更易出现。超重/肥胖的T2DM患者需在医护人员的指导下进行IER，尤其需要对调整用药、血糖监测频率、液体摄入等方面给予重视［24］。

问题1：糖尿病患者适宜的能量范围是多少？

糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，以达到或维持理想体重，又能满足不同情况下营养需求的目标（B，强推荐）

目前关于我国糖尿病患者能量需要量的研究较少，国外学者采用不同的能量测定/计算法进行研究，结果均显示血糖水平是影响能量消耗的因素之一。我国2018年卫生行业标准《成人糖尿病患者膳食指导》及《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中，能量推荐摄入标准均建议采用通用系数方法，按照每天25~30 kcal/kg IBW计算能量摄入，再根据身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准（表4）［2，25］。

问题2：低热量饮食/极低热量饮食是否有助于T2DM患者的血糖管理？

1.短期内（<1年）LCD有助于超重/肥胖糖尿病患者的体重和血糖管理（A，强推荐）

2.VLCD短期内有助于改善T2DM患者的FBG、HbA1c、胰岛素抵抗、体重等指标（C，弱推荐），但可能发生低血糖等并发症，不推荐长期接受VLCD（C，强推荐）

多项RCT结果显示，800~1 100 kcal/d的LCD干预4周至1年，超重/肥胖T2DM患者的体重、FBG、HbA1c、用药种类和剂量等指标显著下降［26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36］，且无明显不良反应。6项短期（≤9 d）小样本观察性研究结果显示，VLCD干预后超重/肥胖T2DM患者的体重、腰围、FBG、TG、胰岛素抵抗指数等指标均显著降低，且在3个月的随访期内保持平稳［37, 38, 39, 40, 41, 42］。3项样本量为11~30例的超重/肥胖T2DM患者给予VLCD干预8周并停用降糖药，结果显示体重、FBG、HbA1c等均显著降低［43, 44, 45］。29例超重/肥胖T2DM患者进行VLCD干预6个月后，体重及胰岛素水平显著下降［46］。

李春睿等［38］对20例体重指数（body mass index，BMI）为（25.91±2.83）kg/m2的T2DM患者进行9 d的VLCD，其中9例21人次发生了低血糖事件，最低血糖为3.1 mmol/L，有6次低血糖均发生于VLCD第6天；16例出现高尿酸血症，尿酸平均值从322.20 μmol/L升高至547.40 μmol/L，限食结束时14例尿酸开始下降，3例降至正常。张丹毓等［40］对18例BMI为（27.57±7.02）kg/m2的T2DM患者进行9 d的VLCD干预，结果显示8例在限食期并发低血糖，11例饥饿感明显。

问题3：间歇性能量限制/持续性能量限制对T2DM患者糖脂代谢和体重有何影响？

IER/CER均有利于超重/肥胖T2DM患者的血糖和体重管理，IER较CER在体重管理上更有优势（B，弱推荐）

2021年的一项Meta分析纳入了7项研究338例BMI>35.65 kg/m2的T2DM患者，结果显示IER与标准饮食组均能有效改善血糖，但IER在体重管理方面更有优势［47］。对超重/肥胖T2DM患者进行的RCT显示，IER限食日和CER组能量摄入均为820 kcal/d，干预4周，IER组只在体重管理起始阶段存在减重优势［39］。BMI为（35.2±5.0）kg/m2的肥胖T2DM患者，IER组限食日能量摄入为400~600 kcal/d，CER组能量摄入为1 100~1 500 kcal/d，结果显示IER和CER均有利于肥胖T2DM患者的血糖/体重管理，但长期来看两者并无区别［48, 49, 50］。Meta分析结果显示，IER和CER两种饮食模式在改善空腹胰岛素、血脂及低血糖发生方面相似，但IER在体重管理方面更有优势［51］。

二、碳水化合物

对糖尿病患者而言，碳水化合物、脂肪及蛋白质等宏量营养素并无广泛适用的最佳供给比例，需在总能量控制的前提下根据患者的代谢状态（如血脂、肾功能等）进行个体化设定。

问题4：摄入碳水化合物的量对于控制血糖、胰岛素水平及并发症危险因素有何影响？

糖尿病患者每日碳水化合物供能比宜为45%~60%（B，强推荐）。限碳水化合物饮食，在短期（1年内）有利于T2DM患者的血糖控制，可轻微改善TG和HDL-C水平，未发现长期获益（B，弱推荐）。不推荐1型糖尿病患者选择极低碳水化合物饮食（C，强推荐）

一项纳入25项RCT共2 421例受试者的Meta分析显示，采用低碳水化合物饮食（供能比<26%）在3和6个月可显著降低HbA1c，但在第12~24个月后则与碳水化合物供能比为45%~60%的糖尿病平衡膳食［如平衡升糖指数（glycemic index，GI）饮食、平衡膳食或ADA推荐膳食等］相比，对血糖的影响差异并无统计学意义［52］。另外3项Meta分析也仅发现了低碳水化合物饮食短期对血糖改善有益而未观察到长期获益［53, 54, 55］。

此外，低碳水化合物饮食对血脂影响的结果也存在不一致性。一项纳入25项为期3~52个月RCT的Meta分析中，17项相关研究中仅有7项显示血脂改善［53］。而另一项纳入33项RCT和3项临床研究的Meta分析中，20项相关研究中仅有5项报道TG水平显著降低，降低幅度为0.1~1.6 mmol/L［54］。然而，为期18个月针对华人群体的RCT结果显示，不限总能量的低碳水化合物饮食（<90 g/d）相较于传统糖尿病平衡饮食可显著改善血糖和药物控制效果，并降低血压、体重、腰围、臀围，同时对血脂、肌酐、尿微量白蛋白、肝酶、颈动脉内膜厚度也未见不良影响［56］。

一项评估低碳水化合物饮食和极低碳水化合物饮食对T2DM效应和安全性的Meta分析，纳入23项RCT共1 357例受试者，发现采用低碳水化合物饮食者相较于低脂饮食、低GI饮食或地中海饮食者在6个月内生活质量无明显差异，但12个月后生活质量和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平更差，但差异无统计学意义；而极低碳水化合物饮食依从性及效果低于低碳水化合物饮食［57］。在研究1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）成人及儿童的系统评价中，采用限制碳水化合物膳食2周，比较HbA1c水平、严重低血糖事件、每日胰岛素总使用量等指标，发现HbA1c显著改善与无明显改变者相当，其总体效果尚不能评估，考虑到可能的安全性问题，并不推荐应用极低碳水化合物饮食［58］。

问题5：不同食物来源的碳水化合物对于控制血糖、胰岛素水平和并发症及其危险因素有无影响？

全谷物碳水化合物替换部分精制谷物有利于血糖、TG和体重的控制（B，强推荐）

一项RCT纳入287例T2DM患者，发现低脂高纤维饮食相较于对照组可显著改善FBG、TG和体重［59］。另一项RCT纳入了185例T2DM患者，将主食替换为全谷物和豆类（精米替换为1/3杂豆、1/3大麦、1/3全谷物，3次/d）可通过影响脂蛋白基因表达降低TG水平，对T2DM的血糖控制和脂质代谢具有保护作用［60］。

问题6：膳食纤维（非补充剂或额外添加）的含量和来源对于控制血糖及并发症有何影响？

高膳食纤维饮食（25~36 g/d或12~14 g/1 000 kcal），特别是保证可溶性膳食纤维摄入（10~20 g/d），有助于控制T1DM和T2DM患者的血糖，降低全因死亡率（B，强推荐）

添加膳食纤维可延长糖尿病患者的胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，改善PBG代谢和长期糖尿病控制。将平均年龄为（28.2±9.5）岁的T1DM患者28例分为遵循高纤维膳食组和低纤维饮食组，膳食纤维分别为（36.7±9.4）和（15.4±3.6）g/d，干预8周后发现高纤维膳食组长期可行，相较于低纤维膳食组可改善血糖水平并减少低血糖次数［61］。在一项2 108例T1DM患者的队列研究中，将人群按膳食中总膳食纤维、可溶性和不可溶性膳食纤维数量平均分为3组，总膳食纤维最高摄入组和可溶性膳食纤维最高摄入组心血管疾病发病率和全因死亡率相对于最低摄入组显著减少［62］。同样，平均随访时间9.2年的欧洲T2DM队列研究将人群膳食中总膳食纤维进行四分位分组后发现，膳食纤维摄入最高组相较于最低组可显著减少死亡风险［63］。

问题7：特定碳水化合物（蔗糖、果糖）对于控制血糖、胰岛素水平等有何影响？

不推荐患者常规添加蔗糖。等能量替换/增加膳食中部分碳水化合物为蔗糖（30~50 g）并不影响血糖控制或胰岛素敏感性（C，弱推荐）。等能量替换碳水化合物为高剂量添加性果糖>50 g，有增加TG的风险（C，弱推荐）

临床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比等能量的淀粉引起的升幅更高。对正常体重或超重的T1DM患者采用等能量替换膳食中部分碳水化合物为蔗糖［（27.3±13.5）g］并不影响胰岛素需要量、人体测量指标、体成分、血脂和血糖，然而增加了C反应蛋白水平［64］。一项英国针对超重T2DM患者的研究发现，每天增加摄入50 g蔗糖并不影响血糖控制或胰岛素敏感性，但是仍应考虑伴随蔗糖摄入的其他营养素（例如脂肪）的摄入量，注意避免过多的能量摄入，因此并不推荐患者常规添加蔗糖［65］。针对T1DM和T2DM患者的Meta分析发现，用等能量果糖（20~160 g/d）替代蔗糖、葡萄糖或淀粉对血脂和体重的影响存在50 g的临界值，超量摄入可显著升高TG水平［66, 67, 68, 69, 70］。

三、脂肪

问题8：T2DM患者每日膳食总脂肪及各类脂肪酸的推荐摄入量是多少？

推荐每日膳食总脂肪供能占总能量的20%~35%。强调脂肪的质量重于比例，限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，建议饱和脂肪酸摄入量不超过总能量的12%，反式脂肪酸不超过2%，适当增加多不饱和与单不饱和脂肪酸取代部分饱和脂肪酸（B，强推荐）

目前关于T2DM患者最佳膳食每日总脂肪供能比仍存在争议，建议根据患者的代谢目标、合并症、饮食模式和饮食偏好进行个体化推荐［71］。目前国际上普遍推荐的每日总脂肪供能比为20%~35%，且强调脂肪的质量比数量更为重要，建议用多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）及单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA）取代部分饱和脂肪酸（saturated fatty acid，SFA）。在遵循地中海饮食的国家，饮食中高达40%的脂肪能量来自MUFA，对代谢结果并无不良影响［72, 73］。

有学者研究了全球5个地区共18个国家每日膳食脂肪摄入量与心血管疾病的关系，发现一定范围内较高SFA的摄入并不增加主要心血管疾病的发生及死亡风险，该研究中亚洲地区高SFA摄入量中位数为12.1%［74］，因此，建议SFA供能比不超过12%。研究显示，用PUFA、MUFA等能量替代5%的SFA，能使冠心病风险分别下降25%及15%，而反式脂肪酸供能比增加2%可使心血管疾病风险增加16%［75, 76］。Wang等［77］发现，用PUFA及MUFA等能量替代5%的SFA可使人群总体死亡率降低27%和13%。此外，研究表明在合并脂肪肝的糖尿病前期人群和T2DM患者中，建议选择富含MUFA的饮食，对T2DM合并脂肪肝患者的营养管理有一定的指导意义［78, 79］。

问题9：糖尿病患者是否需要限制胆固醇摄入？

T2DM患者胆固醇摄入量不宜超过300 mg/d（B，弱推荐）

目前膳食胆固醇的摄入与心血管疾病风险的关联尚存争议，观察性研究的结果并没有普遍支持膳食胆固醇和心血管疾病风险之间的关联。基于55项RCT的Meta分析显示，在控制脂肪酸组成差异后，膳食胆固醇摄入量与LDL-C存在剂量-反应关系。控制SFA、MUFA与PUFA差异后的多元回归模型显示，膳食胆固醇每增加100 mg/d，LDL-C增加0.11~0.27 mmol/L，表明膳食胆固醇与LDL-C直接相关，建议T2DM患者胆固醇摄入量不超过300 mg/d［80］。

问题10：补充ω-3多不饱和脂肪酸对T2DM是否有利？

补充ω-3多不饱和脂肪酸有助于降低T2DM患者的TG水平，但对血糖控制的影响尚不明确（B，强推荐）

一项基于23个RCT研究的Meta分析显示，给T2DM患者每日补充3.5 g ω-3 PUFA平均持续8周可显著降低TG和极低密度脂蛋白，但对FBG、HbA1c及空腹胰岛素无显著影响［81］。国内一项干预性研究显示，对T2DM合并血脂异常者分别每日补充3 g动、植物来源的ω-3 PUFA持续6个月，均能显著降低血TG和TC水平，而植物性来源的ω-3 PUFA有利于改善血糖及HbA1c［82］。对空腹血糖受损或糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）的超重/肥胖者每日补充3 g ω-3 PUFA持续18个月可有效降低血糖，有助于延缓T2DM发展［83］。墨西哥T2DM患者每日补充520 mg ω-3 PUFA持续24周，对腰围、FBG、HbA1c和脂质谱都有所改善，胰岛素水平和胰岛素抵抗指数则均有增加［84］。目前补充ω-3 PUFA对血糖控制影响的相关研究异质性较大，未来还需要更多的研究。

（未完待续）

[注：本文部分图片来自互联网！未经授权，不得转载！每天跟着我们读更多的书]