在我国各行各业中，拥有独立自主知识产权的，唯有中医药

互推小编 2023-06-20

第一篇　泛论先导

1 当世之下纵横论中医

中医是我国的原创性医学。在我国各行各业中，最有优势、最有实力、最有底气、最有后劲，拥有独立自主知识产权的，唯有中医药。纵眼观天下，经验的自然科学，由于历史的局限性，相继被淘汰了。唯有我国的中医学，它不但把一个完整的理论体系和丰富多彩的诊疗技术保留至今，而且还越来越受到世界的关注，中医凭借着它卓著的临床疗效而具有无穷的魅力。这是中国科技史上的一大奇迹。

传统文化的精华——中医之源

中医药学源于中国传统文化，或者说是以中国哲学为基础发展起来的。中国自古以来就认为人与天地自然是一个整体，讲究天人合一、天人相应。中医的阴阳、五行理论，中医的典籍莫不贯穿这一思想。没有中华文化底蕴，就无法理解阴阳五行，就不可能学好中医。有人认为中医学理论太玄，是古代的东西，因而是落后的、不科学的，其实，这是不懂中医。当今之世，有的人总要用西医理论解释中医，解释不通就说中医不科学，这就如同用芭蕾舞改造京剧、用足球规则裁判篮球比赛一样的“不可思议”。离开了中华文化的阴阳五行，不仅学不好中医，解释不了中医，而且永远理解不了中医。

古人云“十个秀才九个医”，就是因为过去要参加科举，必须熟读四书五经，而读通了四书五经就很容易理解医理，也容易成为医家，历史上不乏这样的例子。张仲景是汉代长沙太守，常常在大堂之上为人诊病。唐代文学家刘禹锡，宋代大文豪苏轼、科学家沈括，明代文学家高濂等皆是中医大家。红楼梦作者曹雪芹，也深通医学。可见，熟读经典，“不为良相，则为良医”。

然而，中华文化从来都是海纳百川，它能同化一切外来文化而不是异化自己。今天，但凡现代科技对中医有用者，中医自然会吸纳，不必什么都高喊中医要“与现代科技相结合”。西医用的仪器设备，只要有利于患者的诊疗，我们当然可以用，那并非西医的专利。然而，这些“先进的”仪器设备对我们中医的用处是有限的。如CT、磁共振可以确定肿瘤位置、大小，但中医治疗时却往往“见瘤不治瘤”，凭望闻问切进行全身调理，辨证论治。可以说，没有必要如此“延伸”我们的眼、耳、鼻、舌、身诸种感官。这就是中医与中华文化的关系。在中医学理论形成的过程中，中国传统文化对中医学术的发展有着重要影响。中医学理论体系的形成，就是传统文化和医疗实践经验结合的成果。可以说，中华文化是皮，中医是毛。皮之不存，毛将焉附？

不朽的著作——中医“四大经典”

“引经据典”是我们常用的一个成语。引，援引；据，依据。意即引用经典著作作为论证的依据。关于“经”，《说文》云：“经，织也。”即布帛的织线为“经”字的本义。经者与纬之对也，纵曰经，横曰纬。“典”意为标准、法则，典范性的书籍。因而，所谓“经典”，是指在某门学科的建立与发展中起到奠基或划时代作用或作出重大贡献的著作。就像儒家把《诗》《书》《易》《乐》《礼》《孝》《论语》等列为经典，当今把《资本论》《自然辩证法》等称作马列主义的经典一样，中医学则将《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》奉为中医学的四大经典。

人们都知道，建筑高楼大厦、飞架江河大桥都要有坚实之基。中医学术殿常之兴也自有其理论基石，它就是中医独具特色的阴阳、五行、藏象、气血、津液、经络等学说。中医基础理论，发源于先秦时代，形成于战国至秦汉时期。就像许多学科、学派有自己的奠基著作一样，中医学也有奠基之作，它不仅确立了中医学的理论体系，且持续影响两千余年，至今仍被奉为中医学之规范，习医业医者必读、必通之经典。它就是我国现存最早、自成体系的医学典籍——《黄帝内经》，它的问世标志着中医学理论体系的形成。

书之取名，像我们人取名字一样，其中多含有某种寓意。《黄帝内经》书以“黄帝”之名，是一种崇古假托，也是汉代的时尚。黄帝为华族始祖，为世人仰慕之圣人，所以历代文人学士都以自己为黄帝的子孙为荣。托言黄帝以成书，其朴素的含义，乃溯源崇本，以示学问有根。正如《淮南子·修务训》所云：“世俗人多尊古而贱今，故为道（探究道理、规律）者，必记之神农、黄帝而后能入说。”意思是为了使人们相信自己的理论，就打着神农、黄帝这些传说中的古圣贤作旗号。从某种意义上来说，这类似于今日之某书承蒙某某著名教授审阅、某某专家为之作序，藉权威之名，以取信于人。该书系统地阐述了人体生理、病理、诊断、治疗、养生、预防等医学基础理论内容，使长期积累的医药知识理论化、系统化，从而建立了中医药学的理论体系，成为中医药学发展的基础和理论源泉。为学者不可不学，为医者小可不习。

《黄帝内经》简称《内经》，包括《素问》和《灵枢》两书。这部中医经典著作是以黄帝与其老师也是臣子的岐伯、伯高、少俞等以及学生雷公之间的问答讨论形式写成的，类似于现代出版的医学“疑难问题解答”之类著作。《内经》称“经”，意即本书为十分重要的典籍，医学之规范。该书记述了古代关于哲学、天文、地理、气象、历法、生物等多方面的知识，是中国古代少见的科学巨著，故有学者将《内经》称作是以医学为主体的“古代百科全书”。

书中的黄帝是帝王，但这个帝王在岐伯面前，是问题的提出者，是以学生的身份出现的。书中的岐伯是黄帝的先生。黄帝问，岐伯答，一部《内经》就产生在黄帝与岐伯的问答之中。所以中医又称为“岐黄之术”。孙中山先生曾说自已是“学崇孔孟，业绍岐黄”。岐指岐伯，黄指黄帝。“岐黄”的称谓之中，老师的位置在前，学生的位置在后。《内经》这一写作形式，亦向后人讲述了这样一条重要的道理：早期的为帝为王者，并没有以最大的学术权威自居，他会虚心地向贤者请教自己所不懂的问题。虚心的黄帝，为后世子孙树立了永恒的榜样。

继《内经》之后，相传系扁鹊所作的《难经》是一部可与《内经》相媲美的古典医籍。该书以解《内经》之“难”为写作动机，故名曰《难经》。它在《内经》理论的基础上又有自己的发挥和创见，内容简要，辨析精微。

2世纪，中国诞生了一位医学巨人，即张机，字仲景（150-219），被后世尊为“医圣”。《内经》是一部理论性医学经典，确立了中医学的理论范式，而中医临床医学的形成，则是以张仲景所著《伤寒杂病论》问世为标志，它为后世临床医学的发展奠定了坚实的基础。

张仲景其人，虽然名垂医史，却像许多著名科学家、医学家一样并不见于正史，其在《伤寒论·自序》中论述了他写作《伤寒杂病论》的缘由，因为疫疾曾使张仲景宗族的两百余口人在不到10年的时间内死去三分之二，以“救贫贱之厄”为己任的张仲景，“感往昔之伦丧，伤横天之莫救”，勇敢地面对严峻的现实，发愤钻研，“勤求古训，博采众方”，写成《伤寒杂病论》，确立了中医临床医学体系的基本原则和规范。

《伤寒杂病论》后被分作《伤寒论》和《金匮要略》两书。《伤寒论》主要是论述感受外邪所致疾病的证治规律，而《金匮要略》则主要是论述以脏腑功能失调为主的杂病证治规律，理、法、方、药俱全。后世的中医临床各科，均视《伤寒杂病论》为圭臬。被誉为中医“众方之宗，群方之祖”，“其书为万世宝典，其人不愧医圣之才”。直至今日，《伤寒杂病论》仍是中医学子的必读经典。

在药物学方面，则以《神农本草经》为代表，它是我国最早的一部药物学专著，它总结了东汉以前在药物方面的实践经验，把中药学提升到理论的高度。该书收载药物365种，根据养生、治病和有毒无毒分为上、中、下三品，提出了药物的配伍理论，奠定了中药学理论体系的基础。

这样，就分别以“四大经典”为基础，形成了中医基础理论、临床病证辨治、药物功效等独特的中医药体系。

缺一不可——大师与粉丝

中医要发展，固然需要一批技术精湛、医德高尚能妙手回春的大师级人才。但是，在现实的条件下，首先要让百姓了解中医、认识中医、信服中医。一句话，就是让老百姓有病能看中医，使中医服务有对象，实践有机会。否则，没有足够多的临床治疗历练，没有殚精竭虑、劳神尽心的摸爬滚打，是成就不了名医大师的，这就如同没有深厚的土壤长不出参天大树一样，道理是非常明白的。名老中医，大多名震一方，名闻遐迩，可谓是学验俱丰之士。国医大师就更不用说了，那是民族的瑰宝，医界的精英。在他们身上，体现的不仅仅是学识和经验，更多的是中医文化的精神和风采，他们昭示着中医的未来和希望。为了弘扬中医传统，发展中医优势，使名中医，尤其是国医大师的精神、技艺能一代代传承下去，加紧培养中医名师不仅是现实的需要，也是历史的必然。

但是，中医更需要“粉丝”。在中医历史上，不存在“粉丝”的问题。因为，几千年来，中医不仅是中华民族生命健康保障的唯一医学技术，而且是融入社会政治、经济，乃至人们日常生活的一种普遍的文化现象。人们熟悉中医，就像熟悉穿衣吃饭一样。对于中医的历史和文化，人们有目共睹，耳熟能详。首先，中医对于中华民族的繁荣昌盛、免除重大疾病的劫难，保障民族体质品格的形成，其所达到的成就，是世界上别的任何一种民族医药所不能比拟的。像欧洲历史上动辄几千万的瘟疫死亡人数，在中国从来就没有出现过。这不能不归功于中医药的巨大贡献。其次，中医对人体生理病理变化的认识不断深化，对疾病诊断治疗方法的日益精进，由此所形成的知识体系，绝不是中医经验理论的简单堆垒，而是先人探索生命奥秘的智慧结品。其结果，对于我们今天研究生命现象，揭示生命本质，把握生命规律，仍然具有重要的启迪和借鉴作用。

于是，中医的理念、思维方式乃至技术法则、价值取向，无不渗透到男女老少各个阶层，贯穿于生老病死各个阶段，影响至衣食住行各个方面。正是在这种历史氛围下，中医学作为利民保身之仁术，受到广大知识阶层的关注与研习。早在《内经》中就指出医学之道，“上知天文，下知地理，中知人事，可以长久，以教众庶”，从而把医学作为教化社会的工具。医圣张仲景则大声疾呼居世之士，要“留心医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生”。魏晋著名医家皇甫谧更是直言不讳地称：“受先人之体，有八尺之躯，而不知医事，此所谓游魂耳！若不精通医道，虽有忠孝之心，仁慈之性，君父危困，赤子涂地，无以济之。”人之立世，于忠于孝都有学习医学精通医道的必要，从而加快了中医民间化、民俗化的过程。像“姜汤祛寒、糖茶暖胃”式的中医常识，也几乎是妇孺皆知。1000多年来，中医就是这样如鱼水般地存在于百姓之间，甚至成为日常生活的重要内容。

然而，自从西医传入中国后，中医遭遇了前所未有的挑战。找中医看病的人相对过去少了，尤其是常见病、多发病等，看中医的人更为减少。时下的中医，似乎成了只看疑难杂病的专家，或者是在西医宣判无法治疗时，才无可奈何去找中医寻条活路。造成这种状况的根本原因，就在于中医的严重缺位，导致一般老百姓已经不知中医为何物，既不完全了解中医是怎样看病的，也不了解中医能看哪些病。这样一来，哪里还谈得上信服中医、追寻中医呢？因此，中医要培养自己的“粉丝”，让最基层的老百姓有病能了解怎样看中医、吃中药。如果没有这个基础，没有老百姓的推崇，没有人愿意看中医，中医只能是高楼深院里被研究的对象，或者像京剧那样成为文人雅士的欣赏艺术，甚至被当作非物质文化遗产保护起来。中医临床实践的缺位，何谈中医事业的发展！

科学发展——中医的普及与提高

大自然生其人，养其身，治其疾，是天人合一的和谐。但大自然给人类的这些并不是标注好了，而是需要通过人的发现、实验才得以知道；然后通过对实践的观察、分析、总结，掌握了一定规律和方法，用在防治疾病上，就形成了中医学。我们在临床实践中充分体会到，现代社会需要中医，中医可以担负起自己的责任，但必须忠于和勤于中医，最大限度地应用中医学科技，吸收所有能为中医利用的知识、理论和方法，促进中医学的进步。也就是说中医学要提高、中医学要发展。

但中医更需要普及，只有中医得到更广泛的普及，人们才不会面临科技越进步治病越贵的局面，也不存在医疗资源不足的问题。由于中医普及的局限，本来可以用中医普通科技来治疗的疾病，为数不少的国人不得已而选择了“高科技”治疗，这样治病的“难”和“贵”就难以避免了。例如，本来一般感冒2～3剂中药二三十元钱就解决了问题，但现在，多数人上医院检查化验，加上输液购药动辄上百元已不稀奇，也就是说，相比现代医学，不少疾病中医治疗付出的代价，无论是身体的或经济的都要小得多。如果中医能得到更大限度的普及，人们就会乐于选择中医。因而，加强中医的普及，提高群众对中医药的信任，不仅是发展中医药事业的必要措施，也是解决“看病贵”和“看病难”的出路。

中医学的临床范围是广泛的，临床阵地也是宽广的，不但能解决常见病，而且能治愈顽疾和一些西医的“不治之症”。人们的信仰和观念，取决于他们所见的事实，虽然看到的是具体的医生个人，而认识的却是中医。人们只有得到中医带来的福祉才能信服中医，也才会了解中医。中医学理论和技术是可以掌握的，只要我们踏实地学好用好中医，中医才能会具有更蓬勃的生命力和更广阔的发展前景。

中西医之别——人的病与病的人

在日常生活中，有这样的事例：甲某平素没有不适的感觉，但在体检时发现血压为160/95 mmHg，于是就被诊断为原发性高血压，可是使用降压药将血压降至120/75 mmHg后，反而出现了头晕乏力、四肢倦怠、眼花朦胧等症状，致使生活质量大为降低；乙某自觉身体非常不舒服，感觉到明显的乏力头晕、疲倦纳差、心烦失眠，到医院做了各种检查却仍然得不到一个明确的诊断，因为各种检查化验的结果都显示为正常。这时，对诸如自主神经功能紊乱、亚健康等治疗，西医也就束手无策。

为什么会出现这种情况，这是因为西医学概念中，化验和检查的结果是诊断疾病的唯一依据，它只是注重单个指标的数值大小或是某脏器形态发生了变化，不管这种异常对你的正常生理状态是否产生了影响和破坏，这时西医就会告诉你这是“病”，就需要治疗。治疗后只要指标正常了，治疗的目的也就达到了。而当人体生理状态受到影响，产生了各种不适，但在化验检中又发现不了什么异常的时候，西医就不承认这是疾病，化验不是好好的吗，怎么会有病。既然不是病，那当然也没有治疗手段，这就是只注重化验检查而不注重人体内在平衡在疾病中的意义所造成的。

换句话说，西医注重的只是人的病，而中医注重的却是病的人。中医学认为，人是一个复杂的有机体，各个组织器官和各种物质成分之间并不是孤立存在的，而是相互联系、相互制约的，这样人才能成为一个有序的整体，才能够完成复杂的生命活动。因此，人体在复杂而完善的系统中，各组成部分处于协调、平衡状态时，系统就能正常运转，机体就处在健康状态，反之则是疾病状态。在这种整体平衡理论指导下，中医学就提出了一个与西医学迥然不同的健康与疾病的概念，那就是不把单个的化验、检查指标作为判断健康与疾病的标准，而是将机体的内在整体平衡状态作为判断健康与疾病的标准。中医并不是排斥现代的检查，而是强调把检查和人体内在平衡有机的结合起来，将人体内在平衡作为判断健康与疾病的最终依据，“阴平阳秘”即是健康状态，这种平衡状态被打破，就产生了疾病。

因此，中医对疾病的治疗，不仅只是治人的病，而更注重治病的人。这犹如一潭发臭发黑的死水，通过水质的化验发现，水中的腐败菌大量滋生繁殖，但如果我们就此认为，腐败菌是潭水发臭发黑的根本原因，希望用杀死腐败菌的方法来改善水质，那谁都知道这种方法不可取。因为这忽略了水发臭发黑的根本原因是潭水失去流动性后，其整体生态平衡遭到破坏，形成了适合腐败菌滋生繁殖的环境。如果不从根本上去除腐败菌滋生繁殖的环境，如引入活水，恢复水潭的生态平衡，而采用杀灭腐败菌的方式是不可能使水质得到根本改善的。中医学对“人的病与病的人”辩证关系的认识，亦于同此理，只有将人体作为一个整体来考虑，我们才能得到正确的疾病观，才能既治人的病，又治病的人。

2 迎难而上柳暗花明——论中医治疗疑难病症的思路与方法

任何一门学科的存在，都是由它所产生的社会效益和经济效益决定的。医学科学的社会效益和经济效益，是由它的临床疗效所决定的。临床疗效是医学的核心问题，没有临床疗效，医学也就没有生命力。中医学之所以历数千年而不衰，正是它有显著的临床疗效。疑难病症，给人类健康构成极大的危害，因而不仅受到医学界，同时也受到社会的高度关注。世界医学界近几十年来，对疑难病的流行病学调查以及对其中若干疾病病因病理的阐述取得了可喜成绩，但在治疗上鲜有突破性的进展，而中医药学在几千年的实践中，积累了许多治疗疑难病症的宝贵经验。尤其是当世之下，对疑难病症以西医病名和诊断为基础的中医与中西医结合的治疗，各施其长，优势互补，取得了更为丰硕的成果。

明代著名医家张景岳云：“医不贵能愈病，而贵能愈难病；病不贵能延医，而贵能延真医。夫天下事，我能之，人亦能之，非难事也；天下病，我能愈之，人亦能愈之，非难病也。难其事之难也，斯非常人可知；病之难也，斯非常医所能疗，故必有非常之人，而后可为非常之事；必有非常之医，而后可疗非常之病。”（《景岳全书·传忠录·病家两要说》）纵观中医发展史，凡在学术上有所建树者，不是在理论上有所突破，就是对疑难病的诊疗上有所突破，或建立新方新法，或临床疗效卓著。疑难病症的辨证治疗，是中医学研究的新领域。深入开拓中医治疗疑难病症的研究，是现实临床实践的急切需要，特别是随着时代的发度，新的疑难病症又不断增多，现代人类不少疾病，西医学亦苦无良法，疗效不佳。因此，加强中医对治疗疑难病症的研究，发掘、探索中医治疗疑难病症的理、法、方、药规律，不仅是临床的客观需要，更是发展中医学术的重要战略之一。

疑难病症的概念与范畴

自从20世纪80年代初提出“创建中医疑难病学科理论体系”学术思想后，中医学术上第一次出现了“中医疑难病学”这个学术新概念，当论及中医疑难病学科，首先应搞清几个基本概念，诸如什么是中医疑难病，中医疑难病的范畴。疑难病是中医学术常用的一个比较古老传统的概念，具有中医辨治两方面的特点，范围颇广，概念比较笼统，临床各科都有不少疑难病。关于疑难病的概念，自古至今论述颇多，但一直未能取得统一认识或意见。从“疑难病”字面意义上讲，“疑”主要是指辨证方面而言，症状纷杂或罕奇，证候疑惑，病机复杂，致使辨证难明，诊断难定。“难”主要是指治疗方面而言，或诊断不明，无法治疗；或诊断已定，疗效不佳，甚至治疗无效。在古代《内经》《伤寒论》《金匮要略》等众多的中医经典著作中，对一些医家困惑不解，疗效不佳，预后不良的疾病，多用“难治”“难已”“不治”“死证”等概念来描述，这些均有“疑难病”的类似概念。随着时间的推移，现代科技的进步，中医学科自身也得到进一步的发展，有关疑难病诊治的临床报道及概念的理论探讨越来越多。众多中医学者从各自不同的思想、观点、认识、理解及视角出发，对疑难病的概念提出了自己的看法。中医疑难病具有以下几个特征：

1.临床表现繁多、纷杂、罕奇：患者身患多种疾病，临床表现繁多纷杂而疑似，或症状体征奇特罕见，因而难以进行辨别、诊断与治疗。

2.病因病机错综复杂：临床常虚实互见，寒热错杂，外感内伤，表里同病，新病宿疾交织等。

3.证型难分难辨：患者症状纷杂，或病机复杂，或症状奇特少见，证候疑惑，认识不清，犹豫不决，诊断上难以定论。

4.临床治疗效果不佳，预后不良或无效：临床上病程漫长，邪盛正衰，久治不愈，疗效不佳；或病情复杂，治疗难收预期效果，其预后不良；或诊断易定，辨证易明，但目前尚无特效疗法或方药，因而无法治疗或治疗无效。

5.中医与西医疑难病范围不尽相同：疑难病除难治外，还有辨证诊断不易方面的含义；难治病是一个比较新的概念，多指现代医学领域中的疾病，诊断不难，难在医学界公认没有好疗法或疗效不佳，以难治为主要特点。中医疑难病与西医疑难病，既有联系又有区别。有些疾病，中医、西医专家均认为属于疑难病或难治病；有些疾病西医认为是难治病，但对中医来说正是其专长；而有些疾病属中医的疑难病，西医却不认为难治，有的已经解决或正在解决。

综上所述，我们可以给疑难病这样一个描述：疑难病是指在医学发展过程中的某一时期内，学术界所公认的，具有诊断辨证难、临床治疗难等特点的临床各科疾病的总称。

中医疑难病的范围很广，临床各科均有不少疾病，属于疑难病范畴。但对疑难病的范围，古今尚无统一认识，而且对某些疑难病的看法也不统一，因此要准确划分疑难病的范围，目前是比较困难的，有待学术界进一步探讨研究。什么是中医疑难病学？中医疑难病学是在中医学理论指导下，对疑难病的发生、发展、转归、辨证治疗及护理、预防保健等方面进行系统研究的专门学科。中医疑难病学，是以中医基础理论为其指导思想，并吸收现代医学科学对疾病的认识的先进内容，进行系统的整理和研究。它是中医学的一个分支学科，其研究范畴仅限于疑难病范围。其研究内容为：

①疑难病的发生原因；②疑难病的发展状况；③疑难病的转归机制；④疑难病的临床辨证治疗；⑤疑难病的临床护理；⑥疑难病的预防及保健。其研究方法是应用传统医学与现代科技结合，进行理论与临床综合研究。开展中医疑难病学研究，可推动中医学术发展与进步。中医疑难病学科理论体系，是中医学理论体系的一个组成部分，而且还进一步发展和完善了中医学理论体系。辨治疑难病是反映学术水平及技术水平的标志。

开展中医疑难病学研究，是临床实践的需要。中医疑难病学科理论体系的基础，是中医治疗疑难病临床实践的总结。加强中医疑难病研究，发掘整理前人积累的防治疑难病的临床经验及诊治疑难病的理法方药，又不断创造新的理论，发明新的疗法及方药，从而建立中医疑难病学科理论体系。用这个理论体系，又去指导中医疑难病临床实践，可避免盲目实践，重复研究，节省人力物力，从而可迅速推动疑难病辨治出现新局面，使疑难病防治整体水平提高，促进中医学向前发展。开展中医疑难病学研究，是发展中医学的战略措施。

中医学历数千年而不衰，也正因为它具有显著的临床疗效。如果中医在防治疑难病领域中有所突破、有所进步，或者在某方面明显高于其他医药学，其社会效益和经济效益就会明显提高，由此而产生的重大意义及深远的影响力，也是可想而知的。积极发展中医疑难病学科，解决一些世界性的医学难题，那么中医学将会引起全球医学界的高度重视和普遍关注，也必将推动中医药人才交流，扩大中药材国际贸易，推动中医学国际化进程，使中医学成为全球人类共同财富，并将推动世界医学的进步与发展。疑难病不是现在才有的，它是从医学诞生之日起，就广泛存在着的。这些医学难题迫使历代医学家们去苦苦钻研探索，寻求解决方法，医学也正是在这探索追求中不断发展和进步的。我们传统医学工作者应加强研究与探索，必将会给古老的中医药学创造一个美好而灿烂的未来。

“气形”理论对疑难病症发生学的揭示

疑难病症的诊治若要取得突破，必须研究疑难病症的发生学，而首先又必须研究生命甚至整个宇宙的发生学。中医学理论为我们在这一领域的开拓提供了独特的见解。《素问·生气通天论》指出：“夫自古通天者，生之本。”《素问·阴阳应象大论》指出：“化生精，气生形。”现代“大爆炸”理论证实，世界的所有一切（包括生命）都是“真空能”状态的原始宇宙经过百亿年的逐渐演化而来，人同样是宇宙演化的产物（“气生形”），人是分化系统，是“自组织”的产儿，而不是原子的组合。依据发生学观点，世间万物（尤其是生命）首先必须内禀能够产生自我的功能A（“气”），由功能A产生并维持结构（“形”），这种结构又负载功能B。疾病的发生，首先都是源自功能A的异常，进一步发展则表现为结构改变。西医学已认识到器质（结构）性病变与功能B病变，但忽视或否认功能A的病变。中医学强调“大凡形质之失宜，莫不由气行之失序”，侧重于功能A的调理，要求我们应该向器质性病变之前（功能A异常）甚至整个生态系统的各个环节开拓，疑难病症研究理应瞄准这一方向。

西医学的对因治疗、对症治疗、病理治疗、补充治疗或替代治疗等疗法，取得了巨大的成功，一般情况下对常见病症可以做到手到病除。但对疑难病证则往往显得“黔驴技穷”，而且由其导致的毒副反应与医源性疾病等弊端已日益暴露。问题的症结在于，究竟应该怎样认识人体在疾病发生过程中的地位与作用，致病的、治病的、愈病的枢机是什么？中医学给出了明确回答“正气存内，邪不可干”；“邪之所凑，其气必虚”；“阴阳自和者，必自愈”。现代科学认为，生命是最高级的自组织系统，人是自组织的最高典范，致病的、治病的、愈病的因素都要通过人体自组织发挥作用。只要理解和承认自组织机制在发病与愈病中的作用，就必须提出和研究治疗层次问题。疑难病症大多都是人体最深层次“生命节律”的紊乱或崩解，不达病所或不触枢机的对症治疗只能是隔靴搔痒，无济于事。中医学理论研究大家王冰对《内经》的经典注文：“壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳。”明确地把病变、病机分为3个层次，即“阳光”和“阴翳”、“水”和“火”、“水之主”和“火之源”，要求把治疗的作用点放在最深的那个层次，即水之“主”、火之“源”，而不是“阳光”和“阴翳”，也不是“水”和“火”。努力探究导致各种疑难病症的“主”和“源”，并创立相应的应对措施，正是摆在中西医学面前的重大课题。

从战略高度开拓研究思路，中西医学都已形成了自己的治疗法（原）则。“实者泻之，虚者补之”；“急则治其标，缓则治其本”；即中医学之治疗法则；“见炎消炎，见毒抗毒”；“心衰强心，失液补液”……即西医学之治疗原则。通常情况下，这些法则是科学的，有效的，必须遵守。但对于疑难病症，这些法则大多失灵。问题在于，“虚、实、炎、毒”只是病症过程中的一个表象或判据，在病症表现为单一的线性的因果关系链的情况下，按照上述法则治疗必然起效，而疑难病症大多表现为原因不明、发病机制复杂、临床表现各异、转归难以预测、规律不易把握的“混沌”现象，犹如一团乱麻，但不可以快刀一斩了之，可谓“急则愈坚其结，缓则可清其绪”。这样就不得不从“最高一级的一般”的哲学高度来思考，不得不提出一个高于一般治疗法则的法则——治疗战略问题。

名老中医诊治疑难病症经验形成规律探析

在整个中医药学发展的历史长河中，古代、近代、现代名医辈出，群星璀璨，他们有的穷一生之智、竭一身之虑，著旷世奇著；他们有的历千辛万苦，以神农为榜样，立一家之医药巨著；他们有的以博大的爱，活人无数，而又就一腔热血，成一家之说；他们有的由博返约、衷中参西，献奇妙之方药，为后人在难治大病、重病上留下心得验录。他们这些令吾辈汗颜的经验，汗牛充栋，浩繁纷杂，是我们吸取和发掘的“富矿”，他们的经验也是他们成为名医的最充实的力证。宏富经验的形成是否有什么“奥妙”可言，有规律可循，是否能在自己刻苦努力的前提下，循规蹈矩而事半功倍地尽快登堂入室，担当起救民于疾苦之中，弘扬我中华国医之重任，是吾在这里和大家共同探讨的课题。

学者葛元靖等，通过对许多名老中医的成才经验和治学方式梳理；深究其学术思想之精华和人生厚重的阅历；极尽深挖精思勤悟之能事，认为可归纳为几条共性的规律。

1.博览群书，重视人文精神，注重人格魅力的煅铸：酷爱博大精深的中医药及其派生出来的文化，是名老中医们成才的第一要旨。大凡中医学历史上留下“活人无数”“屡起沉疴”“效若桴鼓”美名的名老中医们，尽管他们诊病专业领域不同，性情禀赋各异，但都有着爱生命、爱人类的博大胸襟，有着求真务实、锲而不舍的执著追求，有着扎实深厚的人文素养，有着能托举自身人生价值的人格力量和精神境界……他们博览群书，文、史、哲、天、地、生无所不涉猎，达到了“治学三境界”。第一境界：了解中医、洞悉其理论内涵，如登高望远，鸟瞰路径，了解概貌，“望尽天涯路”；第二境界：钻研中医学理论做学问，弘扬中医。成就中医大事业不是轻而易举的，须经历刻苦辛劳、呕心沥血的学习和实践，呈“为伊消得人憔悴”；第三种境界：经反复学习、探索、研究、创新的历练，终获成就。功夫用到便会豁然开朗，有所发明和发现，心有所得，验有阐发，临证挥洒自如，受用无穷。真乃“众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处”。这三种读书的境界正是他们酷爱中医，欲为大医之信念所致。这三种境界本身就是成功的人文精神所体现，也是煅铸人格魅力的具体方式。这是他们攻克疑难奇病杂症的基础的基础，精神的动力，攻关的勇气，是他们成为具备“高超的中医理论水平，丰富的临床经验，精湛的医疗技术”三大基本素质大医、名医的总纲。

2.崇尚中医经典，善于用经典，指导临床迷津：视临床为从医之本，是名老中医攻坚克难的共同特点和规律。几千年来的实践证明，中医的疗效是肯定的，而疗效在于经典。古代医学经典浩瀚，其中《内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》被誉为是中医学的“四大经典”。所谓经典，是指在某门学科的建立与发展中起到奠基或划时代作用而作出巨大贡献的著作。《博物志》云：“圣人制作曰经。”儒家把《诗》《书》《易》《乐》《礼》《孝》《论语》等列为经典，当今把《资本论》《自然辩证法》等称为马列主义经典著作，都是这个道理。在当代高等中医教育中，不少学者正大声疾呼：“四大经典”绝不能丢！

正如一切不朽的古典著作一样，《内经》全面总结了秦汉以前的中医学成就，标志着中医由单纯积累经验的阶段，发展到系统的理论说明阶段，为中国医学的进一步发展提供了理论指导和依据。自这部著作问世后，它就成为医道之渊薮，医家之圭臬，在中国医学史上一直享有崇高的地位。虽然寒暑交替已经历了两千多载，但《内经》阐述的医学基本原理，至今仍是中医各科的理论基础和创新的源泉，指导、规范着一代又一代医药学家的临床实践和思维。中医学确实有其独特的发展轨迹。在我们这个辽阔的国度里，无论走到哪里，不论是南方还是北方，通邑大都抑或穷乡僻壤，司医药者都使用同一种术语，信奉这一共同的理论。《内经》是中医学的不祓之祖，这个结论不必引证历代医家对《内经》所作的无法再高的评价，也无须统计历代注解、发挥《内经》的医著数量，只要翻一下今天各级中医基础教材的任何一本，便昭然若揭。尤其令人惊叹的是，用《内经》的理论和方法指导治疗，在很多方面能够达到现代西方医学难以达到、无法解释的医疗效果。如对某些疾病的奇效，使不少西方学者瞠目。一部两千多年前的医学著作，竟然有如此长久的生命力，在科学史上确属罕见。这是历史的肯定。

谁重视经典，谁下苦功夫研读并不断地践行经典，在继承经典上创新，谁就能将中医发扬光大，由经典历练出来的诊治疑难病的经验，才能达到“炉火纯青”的境界。纵观中国医学史，不读懂经典，不“勤求古训、博采众方”，是不可能成医学大家的；不会用经方，就不能治大病、难病。张仲景熟谙经典而成为上救君亲下救贫贱之厄的医圣。历代中医大师的辉煌成就和学术观点，无不受到《内经》《伤寒杂病论》等经典的深刻启迪。这就是当代中医泰斗邓铁涛教授提倡的“读经典，做临床”培养“铁杆中医”之道理所在；这就是国家要花巨资培养“传统的高层次中医临床研修人才”之道理所在；这就是现代派博士中医要提倡师古而不泥古、活用经方攻顽症之道理所在；这就是20世纪80年代云南省中医学会要搞“经典大温课”学术活动，今天全国再提“重经典，用经方，早临床，多临床”之道理所在。现在一部分西医处理上比较棘手的病症，之所以中医不敢和西医竞争，缘于真正会用经典理论和经方辨治疾病的高手太少了，缘于真正明白《伤寒杂病论》精髓的中医太少了，懂得并善用经典理论指导辨证，圆通活法运用经方的中医太少了。而按照西医的思路使用中药的中医却大有人在。炎症，有的中医师便认定是“热”“火”，而大上清热解毒类方药；动脉硬化，有的中医便附和是“瘀血”，赶紧开一堆活血化瘀类方药；高血压，有的中医便不假思索地认定是“肝阳上亢”、立马用上平肝潜阳类方药等，不一而足。如此这般不讲“整体观念、辨证论治”特点，不以个体脏腑阴阳整体平衡来辨证、立法、遣方、用药，而简单地套用西医某些理论来开中药及中成药，看似简单、容易、快捷，但实是思维上的懒惰，理论上的弱化和盲从，严重脱离了、矮化了中医独特而严谨的理论和思辨体系，疗效大打折扣。

以经典理论为指导，源自临床和经典中经方的深悟。独步医林，独领医界风骚，凡在临床各科有建树的名老中医，最具有总结几十年针对各病症用药的丰富经验，更有甚者以善用某药而疗病效若桴鼓。著名中医学家吴佩衡因擅用附子，精研四逆温阳之辈，结合云南地域特点，重用附子，推重阳气，崇尚经方，后人称他为“吴附子”，饮誉全国。现代名医李可老先生，参透玄机，道在江湖，“用药让人胆战心惊，疗效让人目瞪口呆”打破常规，有时可重用附子200 g，可谓步“吴附子”之后尘者。南通之朱良春老先生善用虫蚁之药，数量及配伍妙不可言，常用之于重患疗效出奇，是善用心者之榜样。北京学者焦树德教授更以善用藤类药物治痹证之顽症声名远播，络石藤、海风藤、忍冬藤、石楠藤、鸡血藤等的加减化裁，经方用之到了出神入化的地步。自古而今，凡诊疗疑难病症有宏富经验者，必有自己总结的独特之用药经验，更有因用药配伍精、准、验而以药饮誉病患之中和杏林之中。

3.知常达变，运用之妙，存乎一心：中医学术历来重视发挥灵活性，讲求知常达变。达变能力的高低常是衡量医生临床水准的重要指标，然“知常达变”之功非一日修炼可成，不仅要有扎实的理论根基，具备一定的临床阅历，更要有悟性。所以，学习中医要在“悟”字上下功夫！

中医临床是中医学赖以生存的生命线。尽管有人说：西医能说清楚道理，治不好病也是科学；中医不能说清楚道理，治好了病也是不科学。对此科学与不科学之说，在此暂姑且不论。但一代伟人邓小平曾说过：“发展才是硬道理”。对中医药来说，“有疗效就是硬道理”。正如当代著名中医学家朱良春教授所云：“中医之生命在于学术，学术之根源本于临床，临床水平之检测在于疗效。”我们必须在临床实践方面多下功夫，在实践中探索，探索当然渗透着理论，而成为一名理论密切联系实践的临床家。探索实践是医药理论的源泉，它主要表现在两个方面：一是对临床相的观察导致病理机制研究的展开，所有疾病都靠临床来发现，一切疾病在活体上的表现及其变化规律，也得靠临床活动加以确认。张仲景的《伤寒杂病论》、李东垣的《内外伤辨惑论》，就是中医学在这方面的典范。

4.倡用现代科技成果，武装中医临床：用现代药理研究成果指导临床，病证结合，以临床疗效为准绳，验明自身知识储备，拾遗补缺这一条多为现代名中医所遵，以便有更多机会与西医对话，中医治疗疑难病症的疗效之所以常常受到西医的质疑，其中一个重要的原因是中医疗效在现代医学关注的“疾病”关键指标上显示度不够，也就是说缓解症状可以，改善指标难。中药药理研究基于病理生理展开，针对疾病、靶点明确，为提高疗效提供了有力武器。现代中药药理研究成果应用于临床，不仅可以提高临床疗效，同时也是成果验证的最佳途径。通过对现代药理研究的有效成分、组分所属的原药材进行传统药性回归，将辨病、辨证、现代药理、传统药性整合于现代中医临床诊治思维中提高辨病疗效。同时对有效成分、组分的传统药性回归研究又可丰富和完善传统药性理论。中药现代药理研究是针对现代医学“病理生理”展开的，与辨病论治却没有直接联系，因而临床应用时无从下手。拿来就用，恐组方杂乱无章，不像中医。不拿来用，治疗“疾病”疗效又不理想。因此需要一个能将现代药理研究成果与临床应用连接起来的桥梁，这个桥梁就是“病证结合”思路。上海学者施杞乃中医骨伤名医，用现代科技结合中医骨伤理论长期开展脊柱退行性疾病、骨代谢性疾病、骨肿瘤等中医药治疗的临床和基础研究。提出“动力失衡为先，静力失衡为主”是颈腰椎病发病力学基础，创立了“从痹立论，以气为主，以血为先，痰瘀兼祛，肝脾肾同治”的脊柱退行性疾病治疗学术思想。开展了具有中医骨伤科特点的模式动力病理学研究。他可以说是提倡用现代科技成果武装中医骨伤科临床才取得巨大成功的典型代表之一。这些大师们动用自身知识储备，选方用药衷中参西，总结出准绳，当一药多效时择其主要药效，当一药药力不足时可选择多药组合共同针对疾病的“靶点”，佐使药可择其相同功效但药性相反的药佐制原药性以负太过伤正。用现代科技成果武装中医，用现代药理研究成果指导临床，加上自己现代科技、药理知识就能归为敢于创新、寻求突破，用药峻猛而出奇制胜的高手。因为他们懂得“科学地阐明中医药疗效机制，要比说明中医药的疗效难得多”。

纵观古今名医，不论是名于何处，均能在疾病中找到他们的擅长，以擅长中找出他们的学术智慧和学术经验。找准切入点很重要，这就要多读书、多交流，有个由博返约的过程，这个切入点似战争中的战略，“一招不慎，满盘皆输”；这个切入点也像科研的设计，“设计有误，结果肯定不对”；这个切入点也是从医立志为之奋斗一生的转折点，找准找好后，才谈得上“刻苦努力”，“挑灯夜战”的奋斗，坚守而不浮躁，终能有“春华秋实”的一天。这是我们研究名医治难治病的终极目标。

5.尊师重道，不耻下问：他们师从有名或者无名，擅像海棉一样吸取无论来自何方的为医治疗经验和一技之长，完善自己的学识，充实自己的诊疗经验，终成大家，终于青出蓝而胜于蓝。所有名老中医在讲到古今名医时总是滔滔不绝，讲他们的学术思想精粹时，对先贤们充满尊师重道之感。充满崇敬就更坚定习医研读、勤于临床的动力。“榜样的力量是无穷的”。他们对历代医家的学术经验多有发挥，多有钻研。由于临证各医家研究重点不同，形成许多学派，而学派都是有“掌门人”的，这些掌门人都有讲不完的临证知常达变经验，都是活人无数的名家。由于他们学名医临证之经验，他们也就成了后世之名医。经方派、时方派、寒凉派、温补派、伤寒派、火神派、补土派、滋阴派等无一而足，学术思想可说是多如星河。学习他们也就不难理解现代名中医也喜提到自己是哪门、哪派了！也有的名医只有一技之长，但诊法奇特者有之，治法奇特者有之，用药精妙者有之，外治独特者有之，而他们应算有心的医生而不是名医，现代的名医也对他们的学术经验不耻下问，“行千里路，取万条经”完备自己的学术经验，他们也善于师从民间的医生来成就自己。这样的例子太多太多真是不胜枚举。充实了自己，完善了自己的学术经验，自然他们就成名医了。志存高远，恬淡虚无，体健神清，终能成名医、大家。凡能出奇制胜诊治大病，难病的名医不论古今，大多有坚定的信念，顽强的毅志，宽阔的胸怀。他们恬淡虚无，真气内存，不被浮躁所影响，不为世乱所动摇，数十年如一日，专攻难病、大病、急病，视救人于水火为医之最高境界；他们不为良相，即为良医，外世纷繁不能诱惑，不能使他们放弃诊脉救人。他们要达到以上境界，不体健神清行吗？杂念太多行吗？疑难病的规律何在，有精力去精研吗？名医者寿——这也算一条规律吧！一个经验都还没来得及继承就夭折的中医师，还能“创新”“发微”“成家”“立业”吗？！

疑难病症的辨治思路

1.详审病因、病性、病位的常与变：在临床中杂症百病丛生，不但表现繁多，而且在病因、症状、治疗上具有“疑”“难”“杂”的特点，在病因、病机上很难把握，因此治疗也颇为棘手。患者为何会无端患病？疾病表现为何会千奇百怪？如何来处理疾病？在临床上没有无原因的证候，任何疑难病的证候都是在某种原因的影响和作用下，患病机体所产生的一种病态反映。传统辨证论治手段对于指导分析和诊断普通疾病尽管已经非常完备，但在临床中却往往遇到患者病情“疑”“难”“杂”的特点，这时就需要采用了独特的思维方法。

中医病因，侧重整体。尤其是对疑难病病因的个性探索，不仅要理解多病共因，也要追究百病百因，并将两者有机地结合起来，不要完全满足于“三因”学说。审证求因要做到不囿表面所见，临床细究病因，拓宽思路，辨证入微。

辨病性，疑难病的病性复杂难辨，临床多见阴阳错杂，虚实并存，寒热兼夹。辨病位，任何疾病大都归属五脏六腑，这是无疑的。然而，疑难病的病位，又应结合临床思辨来定位。在疑难病的治疗中，没有一个诊断、一套治疗方案是始终不变的，而是随着疾病发展而定位。如肝硬化腹水，病位在肝，但当出现腹水时，就应看到肝硬化波及脾肾的因果关系，此时则重在调理脾肾。换言之，肝硬化在通常的条件下，以疏肝软坚散结为治，而在腹水突出的情况下，治疗又应侧重脾之运化，肾之通调功能。

2.冲破西医病名的禁锢：许多医生临证时往往自觉或不自觉地拘泥于西医病名或检验结果，不同程度地束缚了中医传统辨证论治的临证思路。中医治疗疑难病，必须遵循传统的理论体系，学好用好辨证论治，突出中医特色，不要拘泥于西医的病名诊断，要从整体观、动态平衡观、天人相应观、七情与脏腑内在联系出发，运用中医诊察疾病的方法步骤，对整个病情进行分析、判断，辨出病证，然后进行论治。

3.辨识真假疑似：疑难病的证候往往表里不一，症状杂乱，许多病都有种种假象。许多疑难病疗效不佳就是由于真假难辨，或真假误辨所致。故临床要特别注意鉴别阴盛格阳、阳盛格阴、大实有羸状、至虚有盛候等情况，还要注意脏腑主病主症与各脏腑间的相互关系。对一些证候、病状、舌脉不一致的病证，要善于从舌脉方面认真加以审辨。辨别真假，还要注意识别某些西药引起的假象，如服用雌激素可致舌质红，服用某些抗生素可致舌苔增厚出现黄褐苔、黑毛苔等。随着应用西药的情况日见增多，对于识别因某些西药所致的舌象，唯有以辨证为依据才能提高疗效。

4.延长“四诊”，微观辨证：有些疑难病症用宏观辨证施治得不到满意的疗效，应借助微观检查，以探明病因，重新审视组方，才能取得良好的效果。究其原因是这类疾病一部分浅表病情已表现，另一部分深层病情尚未出现。后者多有实质性病理变化，处于主导地位，不治后者，前者无法解决，使宏观辨证无效。

5.增加新说，开拓思路：

（1）参合辨病，优势互补：辨证是从宏观整体入手，对于局部病理往往考虑不够，有失之于过疏、针对性不强的缺陷；辨病则多着眼于局部微观改变，其针对性虽强但常有短于过偏、忽略整体的不足。辨证结合辨病，辨病使辨证进一步深化，则更有利于疑难病的诊断和治疗。许多表现不循常理的疾病，只有精于辨病，才能正确、完善地辨证。

（2）拓宽知识广度：一定要拓宽知识广度，才能面对杂乱的症状进行全面分析。如眩晕一症，既往多从肝阳上亢、痰湿中阻、气血不足、肝肾亏虚等方面辨证，而颈椎病导致的椎动脉痉挛或狭窄、椎基底动脉系统供血不足所致的“颈性眩晕”，若以传统方法辨证虽不悖医理，但由于针对性欠强，以此引导治疗，效果可能不甚理想，至少疗程较长。结合辨病，则此病有瘀血阻络、脉络失畅、脑失奉养的病机存在，治疗重点应参入活血化瘀之法，并结合传统的全身辨证，对解除脑供血不足的疗效较为迅捷。再如倾倒综合征，中医典籍并无此病记载，乃胃切除术后并发症，该病症状奇特、繁杂，辨证无成熟思路可循，临证之时颇有无从下手之感。结合辨病考虑则较为方便，此疾乃因胃疾术后，中土受损，脾阳虚弱，运化传输无力，以致水饮停于胃肠，水谷不得化为精微而输布全身，上奉髓海，治宗温阳化饮，运脾升清，每能取效。

（3）关于临床诊断标准：临床诊断标准的制定来自大量、长期的临床实践，反映了疾病的真实性，随着医学的进步而不断完善，以便科研和学术交流有一个统一的标准，更有利于医学科学的发展。然而标准是疾病的共性，是一般规律的总结。随着历史的推进和社会的发展，某些疾病也表现得不那么典型了。还有一些新发现的疾病，人们并不熟悉，故医学诊断标准永远不会有终点。

6.突破常规，另辟蹊径：一些疑难病，采用中医传统治法，即使辨证准确，用方用药合理，但其疗效却不一定满意。对这类病症，不必一味拘泥于传统辨证或固守某法某方，而是应开拓思路，融汇新知，老法新用，中西结合，以提高临床疗效。同时，吸取现代科学研究成果，实践证明把现代中药药理研究成果与传统中医辨证论治结合起来，用于治疗一些疑难病，是一条大有潜力的途径。从总体讲，中医学作为一门科学，必须不断地吸取现代科学研究成果为我所用，补己之短，以求发展，而不能孤芳自赏，固步自封。

仔细分析病情，拓宽思路，另辟蹊径，往往可取得意想不到的效果。临床上耳聋多从肝胆、肾调治。然而许多耳聋患者，并无肝胆、肾经见症，反有肺卫不和之状，取宣肺之品疗效甚佳。具体方法有：①久病复杂，多法联用，攻补兼施；②阴阳真假，反激逆从；③多法兼备，严谨组方；④虚不制邪，养正徐图。

7.“心中有西医，眼中无西医”：所谓心中有西医是在对疑难病的诊断上，在治疗效果监测上，在预后的判断上，应用现代医学的手段和技术，尽量做到诊断明确，使我们知道我们面对的究竟是一个什么疾病，它的目前治疗水平怎么样？西医有无特效的治法和药物？它发展到哪个阶段？预后如何？有没有给中医留下治疗余地？辨病不只是为明确病名，要认识疾病发展全过程总规律，还要尽可能弄清疾病的病理组织变化、生理功能紊乱及相应的生化或分子水平的改变基础。更有一些疑难病通过中西医综合治疗后，临床症状消失了，但西医的实验室指标并未得到改善，实际上病情仍在发展，如慢性肝炎，患者感觉一切都很好，化验却发现转氨酶依然很高，此时如不借助西医诊断而仅根据临床症状消失而停止治疗，慢性肝炎失去监测而酿成肝硬化，从而失去了有效的治疗时机。所谓眼中无西医是说要抛开西医传统认识对治疗的束缚，完全用中医理论去辨证治疗，只有这样才能变不治之证为可治之证，在确立治法方剂选用药物时不受西医的干扰。

8.捕捉信息，利用信息：从“独处藏奸”、从蛛丝马迹中寻找线索。①辨证之前，先要将患者的临床表现翻译成中医的术语。如肺炎链球菌肺炎，西医的临床表现为寒战、高热、周身疼痛、衰弱乏力、咳嗽、咳痰、纳差、恶心呕吐、腹胀等，再加上脉数舌红苔黄，显然是一个邪热壅肺证。②深入分析以前的治疗经过，包括中西医治疗，反射出许多足供刻下辨证的极好根据。明了用过而乏效的方药，不使走重复之路。③了解治疗用药后的反应。这可以分析出是否由于错误的治疗所造成的疑难病——错误的治疗导致疑难证者很多，所以古人常有“不死于病而死于药”的感叹。

关于中西医结合治疗疑难病症的思考

对于疑难病症的中医辨治思路与方法，吾在上述的探讨中实际已经言及关于衷中参西的内容。在此复述，是作为探索中的一个“专题”而发。

现代科学已进入系统论、控制论、信息论新时代，现代科学技术的应用不断开拓医学研究的新领域，扩大了人们的视野，加深了认识的层次，使人们对疾病的认识出器官、组织、细胞、亚细胞层次，达到了分子层次，从而对人体和疾病的认识将更加深刻和接近本质。特别值得一提的是，科学家们目前已认定大部分疾病都是和遗传基因有关，包括慢性病、传染病、流行病、癌症，甚至是艾滋病。基因的研究，不仅找到了症源，而且也为防治疾病和延缓衰老提供了前景。但是到目前为止，仍然有相当一部分疾病尚没有理想的治疗方法。如心脑血管疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、病毒性疾病等都是世界上公认的疑难病。由于中医在治疗难治病方面已取得了不少令世人瞩目的成就，在认识上有所创新，在实践上有所突破。因此，医学界不少人将攻克难治病的希望寄托在中医学方面，认为提高疑难病的疗效不仅是中医学科学价值的根本体现，而且是中医学赖以生存和发展的土壤，也是中医学兴衰存亡的关键和发挥中医特色的优势，振兴中医的突破口。因此，有识之士都将提高疑难病症的临床疗效作为研究的重要课题，并多次召开了全国范围的“中医疑难病学术研讨会”从而综合了人们对疑难病概念的认识，大致上界定了其范围，启迪了研究的思路，交流了临床经验，提高了临床疗效。学者刘雹强认为，其中十分重要的一点是，要想提高疑难病的治疗效果，必须走中西结合的道路，才能在认识和治疗方法上相互补充。

1.中西医结合在疑难病症诊治中的意义：

中医辨证、西医辨病是人所共知的。在过去看门诊时有不少患者，伸一条手臂让把脉，显然他们认为只要通过把脉，便能弄清病情根源，说明了当时人们对中医辨证的迷信程度。现在，尤其是城市的门诊患者，就诊的第一件事就是拿出一叠化验单、透视单来，他们既使是看中医，也要有一个明确的诊断，也就是说要有个说法。这是客观上要求辨病与辨证的结合，而在疑难病的诊治中更是如此。在现代医学飞速发展的时代，对于疑难病症借用现代仪器的检查，多数是可以明确诊断的，至少可以排除一些错误的判断。如对于肝炎的病原学诊断可以明确所患的是何种肝炎，对肝功能的检查可以知道肝细胞损伤的程度，通过CT则对肝内占位性病变的诊断提供方便，甚至在注射造影的条件下可发现1 cm左右的早期肝癌；对于脑血管患者通过CT检查，不仅可以弄清楚是出血还是梗塞，以及梗塞的部位严重程度，这不仅对于选择治疗方案，是外科治疗、内科治疗？是中医治疗、西医治疗？还是中西医结合治疗？都是十分重要的，而且对提高中医辨证的水平和精确度也具有很高的参考价值。因此，现在多数的中医医院里都采用了中西医的双重诊断。如胃癌性溃疡、良性溃疡，临床症状的差异常不够明显，辨病与辨证相结合，可以给治疗带来很大的差别。又如同样是一个黄疸患者，可以是肝炎的肝细胞损害引起的，也可是肝外的肿瘤阻塞引起的，其治疗方案也大相径庭。另外在临床上有很多疾病，经西医诊断明确却没有好的治疗方法，而采用中医治疗效果却非常显著。在疑难病的诊治中，西医的诊断有助对疾病本质的认识，以及预后的判断、病情的监测，而中医的辨证则可以从宏观上综合分析疾病，能够丰富临床治疗方法，中西医结合对疑难病的辨治有明显的互补作用。

2.中西结合治疗疑难病症的思路：

中西医结合方针提出来已经有半个世纪之久了，中西医双方都作出了努力，但是几十年后的今天，人们在回顾总结这一工作时，却发现了一个严酷的现实：所谓中西医结合，成了中药加西药的治疗重复，或是按照西医诊断用中药，或是用西医生理生化指标揭示中医证的本质。事实证明，这种采用先进的分子、亚分子水平分析超微结构，研究中医基础理论，进一步提出新见解与论点，达到微观与宏观的统一，分析研究与综合研究的统一，从而创造出新的医学理论的提法并不现实。中西医结合只能是工作上的结合，同样中西结合治疗疑难病只能是临床诊疗方法的具体结合，而不能是理论上的结合。中西医结合治疗疑难病也好，或一般的疾病也好，可以用前述“心中有西医，眼中无西医”一句话来概括。

3.中西医结合治疗疑难病症的方法：

（1）明确西医诊断：对于疑难病，首先要解决疑难问题，就是要采用现代医学手段尽可能地明确诊断。借助仪器，化验等检查可以早期发现难治病，能便于早期治疗，还可以扩大中医“证”的内容，有助于中医“证”的客观化、标准化，至少使医生明白，我治疗的是一个什么病。更深刻地说，辨病不只是为明确病名，明确诊断，而是要认识疾病发展全过程总的规律。因此要尽可能弄清疾病的病理组织变化，生理功能紊乱及相应的生化或分子水平的改变基础，只有这样才能达到中西医有机结合治疗疑难病的目的。

（2）把握主要病机：有不少人错误地认为，西医治疗首先是病因治疗，其次是针对病理变化用药，而中医的治疗是对证的。其实并不是这样。中医的治则也是首先针对病因病机的，其次才是对证。是对众多的临床证候进行分析，归纳总结出病因病机，然后根据病因病机确立基本治法。在具体组方时常兼顾证候，疑难病的病机大多错综复杂、寒热互见、虚实并存、气滞血瘀、痰湿凝聚。但是无论其怎么复杂，总有一个主要病机。例如，乙型病毒性肝炎（简称乙肝）是目前公认的难治病，中医治疗乙肝，在急性期多抓住湿热蕴毒，慢性期则把握肝肾阴虚，气滞血瘀，并据此采用清利湿热，滋补肝肾，理气活血的合同治法，从而使乙肝的治疗取得显著的疗效。

（3）找好切入点：疑难病的证候错综复杂，病因病机难以明确，因此临床表现复杂多变，难以辨识。不少疑难病症更是出现多个不同的复合证型，以致主症兼症繁多，使辨证时难于着手。面对这种复杂的局面，在辨治疑难病时，一定要全面分析四诊获得的临床资料，在掌握基本病机的同时，要按照急则治其标的原则，找好切入点，抓住证候的关键进行辨治。如尿毒症的临床症状，具有胃肠道的食欲不振，恶心呕吐，呃逆腹胀；精神神经系统的头昏疲乏，记忆力减退，注意力不集中，失眠健忘，表情淡漠，沉默寡言，精神委靡；造血系统的鼻衄，皮肤瘀斑，胃肠道出血；心血管系统的心脏扩大，心律失常；以及面色萎黄，素沉着，皮肤干燥等。在治疗时如找不好切入点，抓不住主症，则有无法下手的感觉。如能通过辨证抓住主要矛盾，在主要症状好转的同时，其他症状也同时会得到缓解。

（4）合理应用中西药物：疑难病症的难，最终表现在难治疗上。有不少疑难病，常常中药无效，西药无效，中药加西药也无效。在这种情况下，我们除了认真分析其病因病机、检查讨论辨证思路外，还应该注意合理应用中西药物。即在指导思想上，取中药之长和西药之长，进行具体方案上的结合，其结合成功的标志应当在疗效的提高。20世纪60年代治疗胆道结石曾大量应用总攻排石疗法，在服用中药胆道排石汤后，皮下注射吗啡，口服硫酸镁，就是充分体现了中西药物作用的优势。在尿结石总攻疗法中，用中药排石汤加阿托品扩张输尿管，明显提高了排石效果。可见中西药只要应用得当，可以起到协同作用，能明显提高临床效果。

实践证明，走中西医结合道路，有助于提高疑难病的治疗效果。西医的诊断有助于对疑难病本质的认识，中医辨证不仅可以从宏观上综合分析疾病，而且可以丰富治疗方法，二者有明显的互补作用。所谓中西医结合不应是根据西医的诊断来用中药治疗，而应是按照中医理论治疗明确诊断的疾病。

疑难病症中医辨治的常用方法

国医大师朱良春教授常言，世上只有不知之症，没有不治之症。如果不能治，那是我们尚未认识客观存在的许多确有疗效的未知方药的缘故。正如《灵枢》云：“未可治者，未得其术也。”只要能抓住疑难病症辨治的关键，辨“疑”不惑，治“难”不乱，事实上大部分疑难病还是可辨可治的。面对客观存在的诸多疑难病症，古今中医学家迎难而上，呕心沥血，从实践中探索出不少治疗疑难病症行之有效的方法，概括起来主要是从痰、从瘀、从毒、从虚等辨治。它既显中医特色、优势而又神奇！常出奇制胜，使不少疑难病症“柳暗花明又一村”。

1.疑难病症从痰论治：痰是机体水液代谢障碍所产生的病理产物，也是致病因素，具有双重性，是致病因子和病理产物的统一体。因痰继发的病证，特别是疑难病症很多，颇为复杂，见症多端，故中医有“百病多因痰作祟”“怪病多痰”之说。

中医所说的“痰”可分为两类。一类是有形可见之痰浊，即呼吸道和其他部位的病理产物，如脓液、水液、白浊、痰液、鼻涕的分泌物和渗出物。一类是无形不可见之痰，可见诸不明原因，病机复杂，但症状具有“痰”的特点的一类病症。痰留于体内，随气升降，无处不到，或贮之于肺，或停之于胃，或蒙敝心窍，或扰动肝胆，或流窜经络，变生诸证。因停痰部位不同，故产生的病变各异。诚如《类证治裁》所云：“痰在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在肾则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹，变幻百端。”痰之为病，病势缠绵，病程较长，病位广泛，变化多端，易扰神明，症状以病变部位的闷、胀、痞、困、重、麻为主，好发肿块，一般不红不肿不痛，根脚散漫，脉象弦或滑，苔白或白腻。痰性黏滞，故病情缠绵，不易速愈；痰属阴邪，故肿块不红不肿；痰浊阻遏气机，影响气血流通，故有闷、胀、麻、重之感；痰随气行，无所不至，故发病部位不一。凡见上述诸症，其病机都与痰有关，故诸多疑难病症从痰论治，常获良效。

2.疑难病症从瘀论治：清代著名医学家王清任，其着力于血瘀证的研究，著《医林改错》一书，发前人之未发，创制血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、补阳还五汤等用治血瘀证的著名方剂，颇为后世医家所称颂，至今仍然广泛地应用于临床各科疑难病症的治疗。验之实践，辨证无误，效如桴鼓。

因病致瘀，称为“瘀血”；因瘀致病，称为“血瘀”。瘀血是一种病理产物，可谓之第二致病因子。疑难病症一般病程较长，迁延不愈，往往引起人体脏腑经络气血的瘀滞。因瘀继发的病证很多，故在中医学中素有“久病入络”“久病多瘀”“久病瘀血作祟”“顽疾多瘀血”“瘀生百病”之说。诸多疑难之疾，从瘀论治，首先当是对血瘀证的辨识诊断。对血瘀证的诊断依据，概而言之，主要有3个方面。

其一，主要依据：固定性刺痛、绞痛并拒按，夜间尤甚；舌质紫暗，或有瘀斑点，舌下静脉曲张瘀血；病理性肿块，包括内脏肿大，新生物，炎性或非炎性包块，组织增生；血管异常，人体各部位的静脉曲张，毛细血管扩张，血管痉挛，唇及肢端发绀，血栓形成，血管阻塞；血不循经而停滞及出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑，或血性腹水；月经紊乱，经期腹痛，色黑夹块，少腹急结等；面部、唇、齿龈及眼周紫黑；脉涩，或结，或代，或无脉。

其二，其他依据：肌肤甲错（皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多）；肢体麻木，或偏瘫；精神狂躁；腭黏膜征阳性（血管曲张、色调紫暗）。

其三，实验室依据：微循环障碍；血液流变异常；血液凝固性增高，或纤溶性降低；血小板聚集性增高，或释放功能亢进；血流动力学障碍；病理切片示有瘀血表现；特异性新技术显示血管阻塞。诸多疾病，特别是疑难疾病及某些奇异怪症，运用常法治之不效，而从瘀论治竟获良效者，从现代中药药理研究的角度视之，乃是因为活血化瘀类药物，具有改善微循环和血液流变性，降低血脂和抗动脉粥样硬化作用；抗心肌缺血及耐缺氧作用；抗纤维化、抗炎和镇痛作用，以及调节免疫功能的作用。

对因邪实而致的血瘀，当祛邪以化瘀；对正虚而致的血瘀，则应扶正以祛瘀。同时应辨别脏腑病位，掌握主症特点和病的特殊性，采取相应的各种具体祛瘀法，才能加强治疗的针对性，提高对疑难病症治疗的疗效。临床上常用的治法有理气祛瘀、散寒（温经）祛瘀、清热（凉血）祛瘀、补阳祛瘀、益气祛瘀、养血祛瘀及滋阴祛瘀等法。根据病变部位，按主症特点进行论治的常用治法又有通窍祛瘀、通脉祛瘀、理肺祛瘀、消积（软坚）祛瘀、理胃祛瘀、通腑祛瘀、利水祛瘀、通经祛瘀、和络祛瘀、止血祛瘀、消痈祛瘀等法。对活血祛瘀药的选择，必须符合辨证要求，尽量注意发挥各个药物的特长和归经作用。特别是虫类祛瘀药，为血肉有情之品，形胜于气，走窜善行，无处不到，如水蛭、土鳖虫、穿山甲、蜣螂等，均属祛瘀之峻药，性虽猛而效甚捷，必要时可权衡用之。

3.疑难病症从毒论治：“毒”在中医学中具有很广的概念，从病因病机到药物治疗，都与毒有着密切的关系。此所言之毒主要是指毒邪，诸多病邪的进一步发展，邪盛生毒，无论其性质为何，均可概称为“毒邪”。毒邪既可从外感受，也可由内而生，如重症肝炎中的热毒，晚期肾小球肾炎中的湿（浊）毒，面神经麻痹中的风毒，恶性肿瘤中的癌毒，类风湿关节炎的寒毒，系统性红斑狼疮中的瘀毒等。毒邪不仅是疑难病的致病因素，也是不少疑难病难以治愈的症结所在。因此，从毒论治已逐渐成为疑难病的现代治法之一，并正在引起国内外众多医学家的关注。

此从毒论治的另一方面含义，是指以有毒性成分的药物组方或单剂，用来治疗因邪毒所致的疾病，前人称“以毒攻毒”。疑难病症常常经过常规常药治疗而疗效不显，在临床用药时，可以适当选用有毒药物，常起到“毒药起沉疴”的功效。如斑蝥制剂治疗肝癌、蜈蚣治疗乙肝、天南星治疗宫颈癌、马钱子治疗食管癌、全蝎治疗肺癌、雷公藤治疗类风湿关节炎、狼毒合乌梢蛇治疗银屑病等，已在临床上广泛运用，且取得较为满意的疗效。上述资料说明，“以毒攻毒”治疗疑难病已逐渐被广大医务工作者所接受。但应该注意的是，以剧毒药治疗疑难病要掌握好剂量，把握好尺度，要循序渐进，不能急于求成，不可过量，否则会“过之伤正”。这是前人的经验，今天我们也需要引以为戒。

4.疑难病症从虚论治：此言虚者，从脏腑而论主要是指脾、肾虚损，因肾为先天之本，脾为后天之本。疑难病症病程多长，久病致虚，或历经治疗，药物杂投，邪未去而正已损，故诸多疑难病症，扶正缓图，培补脾肾，临床当从脾肾亏虚求治为本。

肾为先天之本，阴阳之根，水火之宅，人之性命所系也。肾藏精，精生髓，脑为髓海，肾主水液，主纳气，主命火，肾上开窍于耳，下开窍于二阴，其华在发，在体主骨，齿为骨之余，与膀胱相表里，五行属水，通于冬季。从现代医学角度视之，中医学肾的功能，广泛涉及泌尿系统、神经系统、内分泌系统、生殖系统、呼吸系统和血液系统等诸多方面，因而从病理的角度而言，明代著名医家张景岳云：“五脏之伤，穷必及肾。”藏象学说认为，肾为先天之本，藏元阴元阳，“五脏之阳非此不能温，五脏之阴非此不能滋”，故诸多疑难病症从肾虚论治，乃治病求本之施，并不拘泥于“肾脏系统”疾病。故临床上诸多疾病，特别是一些慢性疑难病症，在其发生发展到一定阶段，最终皆迁延伤损于先天之本的肾，导致肾之阴阳精气亏虚。据此之理，中医在几千年的临床实践中，积累了以此从肾虚辨证论治的丰富经验，并形成了中医学领域的“肾命学派”，其理论与实践现仍广泛地应用临床各科。

脾（胃）为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆以受其气。《慎斋遗书》云：“诸病不愈，必寻到脾胃。”吴昆云：“治杂病者，宜以脾胃为主。”故历代医家对许多病证，多从脾胃立法，如“补土生金”“见肝之病，当先实脾”“治痿独取阳明”“治痰不治脾胃，非其治也”等，足见调理脾胃在疑难病治疗中的实际意义。一方面，脾胃虚弱会直接影响药物的吸收转输，久病中虚，运化无力，故调理脾胃之剂，药量宜轻，宁可再剂，不可重剂，重则欲速而不达。另一方面，前述从痰、从瘀论治者，就其成因亦多无不与脾虚相关。中医学认为，脾为生痰之源，气为血之帅，气虚则血瘀。

疑难病症多非一脏一腑为病，病变往往涉及多个层次、多个脏腑。由于病的特异性，首犯部位不同，所病脏腑亦有先后主次之别。如哮喘的病变过程涉及肺、心、肾等多个脏器，但总以肺气上逆为主，病变主脏在肺，同时因肺为气之主，肾为气之根，心脉上通于肺，病则互为因果，故与心、肾亦有密切关系，后期可因肺不主气、肾不纳气、命门火衰、心阳失用而导致喘脱。此外，基于脏腑之间的生克制约关系，疑难病症极易传及相关脏腑，或因某一脏腑功能失调产生的病理产物，损伤其他脏腑而致病。由于人体各个脏腑是一个统一的有机整体，在疾病过程中可以互相传变，尤其在疑难急症中更为突出。因此，治疗某一系统的病，不仅要针对它的主要病变脏腑，还要根据症状表现从脏腑的相关性辨析，采取对应处理。

总之，中医中药治疗疑难病症具有一定优势，不仅有系统的理论指导，更有丰富的经验积累，在现代医学飞速发展的今天，中医学只有在解决危重疑难病症上狠下功夫，适应当代防病治病的新要求，才能跟上时代的步伐，显示出自身的价值。伴随着疑难病症防治方法的探索，中医理论自身亦必将得到丰富、发展和提高。也只有这样，中医学才能与时代同步而自强于世界医学之林。

3 运用之妙存乎一心——论知常达变悟中医

中医理论，微妙精深，古朴而灵活，讲求知常达变。然而，其常者，知之犹易；其变者，决之甚难。但一般中医理论专著，论其常理者众，言其变通者寡。

知常达变之达变能力的高低，常是衡量医生临床水准的重要指标。欲既能“知常”，又善“达变”，圆机而活法，不仅要有扎实的理论根基，具备一定的临床阅历，更要有悟性。故著名中医学家王绵之教授告诫当代中医大学生，对教材要精读而不是照本宣科，只有理解了的东西才能更好地感觉它，理解得越深，发现问题的能力也越强。所以，学习中医要在“悟”字上下功夫！悟，“医者，意也”。清代喻昌《寓意草自序》云：“闻之医者意也。一病当前，先以意为运量，后乃经之以法，纬之以方，《内经》所谓微妙在意者是也。”此即所谓“运用之妙，存乎一心”，这与诗品中的心有灵犀，画论中的形神兼备，文章中的妙手偶得，佛学中的境由心主，息息相通，一脉相承，都来自于中国古代传统文化的熏陶。

“悟”或云“心悟”“心法”，也是中医认识发展史上的一种基本的认识方法。清代医家陈修园在《医学心法》序中云：“师以授之弟，父授之子，皆本心法，以为心传，医道何独不然……心悟乎古人之言，能畅达古人言中之意，心契乎古人之心，能曲绘古人意中之言。辨其是非，判其偏正……殆所谓神明于规矩之中，变化于规矩之外矣。”所谓心悟，是指在学习的基础上，对圣贤之言和经典论述，或某些问题念念不忘，殚心思忖，反复琢磨，终于心领神悟，获得独特见解的一种思维方式。它与佛教所说的“顿悟”“悟性”有所类同，在早期的中医著作中，常被描述为“慧然独悟”“昭然独明”等。清代医家吴体仁云：“诚以学非精详，不可以云学，学必会通，乃可以言悟，悟不先之以学，则无师而所悟亦非，学不要之以悟，则固执而所学亦浅。”说明了学与悟的关系。

如何悟？程国彭云：“学者读书之余，闭目凝神，时刻将此数语（指经典的某些命题），细加领会，自应一旦豁然，融会贯通，彻始彻终，了无疑义。”（《医学心悟·医有彻始彻终之理》）心悟，必经一个艰苦的思考过程，如吴鞠通自言“十阅春秋，然后有得”（《温病条辨·自序》）。正因为如此，故在中医学浩瀚的文献宝库中以“心悟”和“心法”命名的著作层出不穷。如刘完素之《伤寒标本心法类卒》、朱丹溪之《丹溪心法》、薛己之《外科心法》、吴谦之《伤寒心法要诀》、程国彭之《医学心悟》、尤怡之《金匮要略心典》、万全之《痘疹心法》、高秉钧之《疡科心得集》、镏洪之《伤寒心要》、窦材之《扁鹊心书》等，这种认同现象在世界医学史上是独无仅有的。

由于心悟、心法的宗旨首先是着眼于领悟经典的要义，于是便有了《内经知要》（李中梓）、《本草备要》（汪昂）、《医学六要》（张三锡）、《素问要旨》（刘完素）等为名的医著应运而生。又因为心悟、心法因个体而异，且获得某种独有心得非一日之功夫，于是反映中医学家的这种难得之体会的著作，如《外台秘要》（王焘）、《素问玄机原病式》（刘完素）、《素问论奥》（刘温舒）、《伤寒蒙秘》（陶华）、《伤寒微旨》（韩祇和）等大同小异的模板。这些著作，基本上皆是基于“取其精华，间附己意，以及考验”（吴鞠通）的心悟诸法的结果，它确实是中医学家发展理论的基本形式和思维方式。

理论和实践雄辩地证明，缺少悟性的中医，永远只能在一般常规理论和低层次的临床实践中徘徊。而悟性这东西，用现代科学方法大概是找不着形态的。

中医临床是中医学赖以生存的生命线。尽管有人说：西医能说清楚道理，治不好病也是科学；中医不能说清楚道理，治好了病也是不科学。对此科学与不科学之说，在此暂姑且不论。但一代伟人邓小平曾说过：“发展才是硬道理。”对中医药来说，“有疗效就是硬道理”。正如当代著名中医学家朱良春教授所云：“中医之生命在于学术，学术之根源本于临床，临床水平之检测在于疗效。”（朱良春.名师与高徒——首届著名中医药学家学术传承高层论坛选粹.长沙：中南大学出版社，2005：61）所以临床疗效是迄今为止一切医学的核心问题，也是中医学强大生命力之所在，临床疗效是中医安身立命之本，是中医学术的核心竞争力。为此，作为从业中医的后继者，我们必须在临床实践方面多下功夫，在实践中探索，探索当然渗透着理论，而成为一名理论密切联系实践的临床家。

探索实践是医药理论的源泉，它主要表现在两个方面：一是对临床相的观察导致病理机制研究的展开，所有疾病都靠临床来发现，一切疾病在活体上的表现及其变化规律，也得靠临床活动加以确认。张仲景的《伤寒杂病论》、李东垣的《内外伤辨惑论》，就是中医学在这方面的典范。

即使是今天，我们已经有了系统的理论和丰富的临床经验，但仍未完全摆脱探索实践的窘迫，人们现在仍在陆续发现许多新的疾病。例如，2003年暴发的严重急性呼吸综合征（SARS），大量使用空调带来的“空调病”，电脑广泛运用带来的“书写遗忘症”，几乎遍及各家各户的化妆品带来的“化妆品过敏”的皮肤病，等等。即使对于已知的疾病，许多方面的认识还有待深化。病总是要治的，患者要来求医，不管医生是否“认识了”他的病，临床医学不能等待基础医学把未知因素全部弄清再去诊治，而往往要试探着利用其他经验来解决问题。反过来，临床探索的有效经验又为基础理论研究提供了课题。因此，探索性、经验性是临床医学不同于其他科学活动的一大特点。纵观中医学的发展更是如此，这也就是中医所强调的“熟读王叔和，不如临证多”的旨意所在。

中医药理论体系的形成是建立在实践和经验积累基础之上的，因为经验为才智之父，经验是知识之父，经验是科学之父。经验包含着珍贵的学问，真正的知识就在经验中；经验是所有过去的成果，经验是受苦的结晶，知识才智是实践经验的总结；没有经验，智慧也就很有限了。更何况中医药学的发展却从未完全停留在实践和经验之上，而是通过长期的发展完善，不断把实践经验上升为理论，并用于指导实践。这与单纯依靠经验，不加分析和思考，照抄照搬的“经验主义”是完全不同的。

那么，临证之时，究竟如何拓宽知常达变求本的辨治思路，综合肖森茂等学者的见解，概而言之，可归纳为如下8个方面。

1.先必知其常，后方言达变：

要能达变，必须先知其常，知常后，才可言“常中之变”“同中求异”而达变。医学是一门实践性很强的科学。所以，既要有扎实的中医学理论基础，更要勤于临床，善于总结，广泛涉猎，多方撷菁，练就过硬的临床功底。这样才能“熟能生巧”“巧则达变”，否则，只能是“弄巧成拙”，或面对庶民之疾“心有余而力不足”，深叹“技穷无策”。

2.精于辨证分析，探微求异达变：

欲知达变，必须精于辨证分析，只有精细的辨证，才能“同中求异”“常中探微”而达变。故不少中医名家认为：“辨证关键不在大同，而难在小异。”大同者，常也；小异者，变也。探微求异较难，故更需精于辨证。所以，抓住精于辨证关键环节，“常中探微”“同中求异”，着眼于“独处藏奸”之症征，见微知著，知常达变，常可柳暗花明。

3.循“三因制宜”，圆机活法而达变：

“三因制宜”是中医整体观念的重要体现，临床实践表明，不少常法治疗少效或治疗棘手的疑难病症，在“三因制宜”理论启迪下，圆机活法而达变常可取效。

审时以达变：知常达变更需因时制宜，常见同一病症，因发病时间不同而沿用常法不效，此时应辨析“时”对病症发生发展之影响而审时以达变，常可取得满意疗效。许多定时发病或加重的病症，常法难以取效时，如能分析时辰、日月、季节等对人体气血阴阳变化之影响以及与发病之内在联系，知常达变，常可取得意外满意疗效。

因人以达变：由于人的性别、年龄、体质、性情、习惯等不同，而对病症的发生发展有着重要影响。同一病症常法治疗不效时，若能“因人制宜”，观人以变，往往可顿时悟出病因病机的关键所在。

因地而达变：不同地理环境，四时寒热温凉不同气候对病症的发生发展同样有重要影。同一病症常因地域不同而辨治有异。对于一些久治不愈的病症，若能详询患者的地域变迁，因时制宜，察地域以达变。

“三因制宜”与证合参而达变：循“三因制宜”而达变，是为了更好准确地辨证求本。所以，不仅审时、因人、因地三者合参以达变，而且“三因制宜”还应与“证”合参而达变。

4.遵“四诊合参”原则，综合审察而达变：

所谓望闻问切“四诊”，用现代时髦的话来说，就是运用这四种方法来收集病理信息，以为辨证诊断提供依据。由于疾病是一个复杂的过程，其临床表现可体现于多个方面，因而知常达变更需四诊合参，才能全面、详尽地获取诊断所需的临床资料，综合审察辨析，剔伪存真，透过现象抓住本质，才能求真求本，方可不致误。如脉数主热为其常，而阳虚脉来亦数为其变；黄腻舌苔常主湿热之证，脾胃虚寒亦可见之则为变；自汗属阳虚，盗汗属阴虚是为其常，自汗属阴虚、血虚，盗汗属阳虚、气虚是为其变；浮脉不独主表，迟脉非专属里；可按者亦有实，拒按者亦有虚；白痰非尽寒，黄痰非皆热；如此等等，必须“四诊合参”方可识真而达变，不能“一症障目”，妨碍拓展知常达变之临证思路。

5.深究病因特性，审其致病双重性而达变：

“百病所生，各有所因”，没有原因的疾病是不存在的，故中医特别强调“辨证求因”“审因论治”。中医对病因之所以要“辨”、要“审”，乃是经此“辨、审”而所获之“因”实为病之本。有不少病症常法治之不效而变得疑难，原因之一就是病因错综复杂，隐匿疑惑。若能深究，掌握各种病因特性及其致病的双重性、多向性，对启迪拓宽知常达变的临证思路有着重要意义。同一病机其病症表现形式具有多样性。因而深究此理，则有益于知常达变。

6.衷于辨证论治，不囿于西医病名而达变：

辨证与辨病相结合，将辨证论治水平向前推进了一大步，但又不可为西医病名所惑，知常达变更不可囿于西医病名，而临证时却常常自觉或不自觉地拘泥西医病名或实验室等检查结果，束缚了知常达变的临证思路。

如“炎症”不等于热证，“炎症”也不乏寒证、虚证，大叶性肺炎有从虚寒论治者。有人云：“中医是治病的人，西医是治人的病。”也有人云：“中医是只见森林不见树木，西医是只见树木不见森林。”这种说法虽然过于尖刻，不过中医重视宏观的“森林”，西医重视微观的“树木”，倒也是事实。所以，临证之时，既要辨病，但更重在辨证，这样才能更好地拓展知常达变的临证思路。

7.善于匠心独运，不拘格言警句而达变：

中医学在长期的发展过程中，历代医家总结积累了一些带有一般规律性的格言，警句，对指导临床辨证具有一定的积极意义，但不可拘泥死守，而应辩证地对待。任何一条中医格言、警句所表达的内涵只是一般规律性的总结，不是全部，更不是“雷池”，所以不可绝对化。许多临床实践表明，拘泥死守中医格言、警句往往是束缚知常达变临床思路的重要原因之一。

如“正气内存，邪不可干”，实际情况是即使正气强盛内存，也可因邪气干犯而病者，诸如温疫之至，暴发流行，无问老少，皆相染易，乃至灭门；又如跌扑损伤、蛇虫咬伤、火毒烫伤之病等，因为人体没有一种能抵御任何“邪气”干犯的万能“正气”。“久病多虚，新病多实”，但也有新病即虚，久病属实者。“通则不痛，痛者不通”，这只是就一般而言，证之临床实际，疼痛之机非皆不通，尚有属于不荣则痛者；泄泻多属脾肾阳虚，而临床五脏六腑皆能令人五更泻等。所以，对待中医格言、警句，既遵守一般规律，又不应拘泥死守，该变则变，匠心独运，有是证则用是药。

8.不断吸取新知，融会贯通而达变：

中医学的发展，必然要与时俱进，不断吸取现代科学研究成果，为我所用，补己之短，而不能孤芳自赏，固步自封。随着时代的发展，人们生活方式及心理的变化，环境生态的改变，以及新药的广泛使用，使得疾病谱不断增宽和发生新的变化，而且也使得常见病的临床表现变得更复杂多样，这就要求临证时更要不断吸取新知识，融会贯通以拓宽知常达变的辨证思路。

对复杂难辨的疑难病症，尤其是对那些“无症可辨”，而只有某些理化指标检查异常，如病毒性肝炎的“大三阳”，隐匿性肾炎的“蛋白尿”患者的治疗，很难以提出针对“证”的较强的施治方法，这就是近几年来中医临床提出的一个新思路，即辨“隐证”问题。此在一定程度上说明，有时单凭宏观辨证，忽视参合微观检查，很难切中病本。此时，惟有以详审病态舌脉之因，综合辨识才能知常达变，提高临床水平。所以，临证时既不要为西医病名所惑而贵在辨证，又要辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观检查相参，以提高临床疗效。

4 中医“缩影”理论

中医学认为，人体是一个有机的整体，局部与整体是辩证的统一。人体某一狭小局部区域内的生理病理变化，往往蕴涵着全身五脏六腑、气血阴阳的整体信息。也就是说，某一局部常具有全身“缩影”的特征。中医学对此的一系列论述，笔者称之为“缩影”理论。它在中医诊断学中的价值，早在两千多年前，就受到了《内经》作者的重视。“当明部分，万举万当，能别左右，是谓大道”（《灵枢·五色篇》）。然而，目前对此未见系统的专题论述，其科学性尚未引起人们的足够认识。

面部信息与整体缩影

《灵枢·邪气脏腑病形篇》云：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。”因此，审察面部神色形态的变化，用以了解整体的常变，是中医望诊的主要内容之一。这不仅是因为面部显露易于观察，更重要的是它具有全身的缩影。《灵枢·五色篇》云：“庭（额部）者，首面也；阙上（眉心之上）者，咽喉也；阙中（两眉之间）者，肺也；下极（两目之间）者，心也；直下（下极的鼻柱部）者，肝也；肝左者，胆也；下（鼻准之端）者，脾也；方上（鼻准两旁）者，胃也；中央（颧骨下部）者，大肠也；挟大肠者，肾也；当肾者，脐也；面王以上（鼻准之端的上方）者，小肠也；面王以下（人中部）者，膀胱子处也；颧者，肩也；颧后者，臂也；臂下者，手也；目内眦上者，膺乳也；挟绳而上（耳边直上部）者，背也；循牙车以下者，股也；中央（上下腭骨之间）者，膝也；膝以下者，胫也；当胫以下者，足也；巨分（口旁和颊前肉之空软处）者，股里也；巨屈（颊下曲骨部）者，膝膑也；此五脏六腑肢节之部也。”详细地描绘了全身五脏六腑、四肢关节在面部相应的缩影部位。因此，通过观察面部的神色变化，便可测知全身脏腑的病症。

然“望诊之法，有天道之殊，有人事之变”（《望诊遵经》），善于审察者，必有所得。例如，根据《灵枢·五色篇》关于“女子在于面王（人中），为膀胱子处之病，散为痛，抟为聚，方员左右，各如其色形”的论述。有经验的中医通过观察“人中”的形状、长短和色气，来判断子宫的位置、发育、病变，每多经内诊检查证实。有学者通过对小儿面部山根形态、色泽的长期观察认为，山根呈现横“一”字形的，绝大多数为食积、食滞、食少、呕吐、泄泻等消化系统疾病；山根呈现直“l”字形的，有三分之二为支气管炎、支气管哮喘、上呼吸道感染等呼吸系统疾病。山根呈青色者，常见于惊风、慢脾惊风；山根色黄者，大部为消化及营养紊乱或维生素缺乏症，其病为湿、为热、为虚，提示脾胃受病，与“脾色主黄”之说是一致的。

舌部信息与整体缩影

《笔花医镜》云：“舌者心之窍，凡病俱现于舌，能辨其色，证自显然。舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾。”《中医舌诊》云：“根据舌上不同部位的变化，可知内脏的病变，其划分方法，大体分为舌尖、舌中、舌根、舌旁（左、右）五部分。舌尖部分反映上焦心、肺的病变；舌中部分反映中焦脾、胃的病变；舌根部分反映下焦肾的病变；舌旁反映肝、胆的病变。”可见舌体具有五脏六腑的缩影。而“观舌质可验其证之阴、阳、虚、实；审苔垢即知其邪之寒、热、浅、深”（《医门棒喝》）。故汪宏《望诊遵经》云：“舌者，心之外候也，是以望舌而可测其脏腑经络寒热虚实也。”其机制是因为“手少阴之别……系舌本”；“肾足少阴之脉……循喉咙，挟舌本”；“脾足太阴之脉……上膈挟咽，连舌本，散舌下”；“厥阴者，肝脉也……而脉络于舌本也”（《灵枢·经脉篇》）；“足太阳之筋……其支者，别入结于舌本”；“手少阳之筋……其支者，当曲颊入系舌本”（《灵枢·经筋篇》）。如此通过经络直接或间接与五脏相连。故杨云峰在《临证验舌法》中云：“查诸脏腑图，脾、肝、肺、肾无不系根于心。核诸经络，考手足阴阳，无脉不通于舌，则知经络脏腑之病，不独伤寒发热有苔可验。即凡内外杂证，也无一不呈其形著其色于舌。”由于人体内部脏腑的虚实，气血的盛衰，津液的盈亏，以及疾病的轻重、顺逆均可缩影显现于舌部，所以“据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差，主方不误焉”（《临证验舌法》）。难怪有人云：“舌体是一个外露的内脏。”福建省立医院肿瘤科通过对76例临床诊断为原发性肝癌患者的舌诊观察，其中59例（占总数77.69%）在舌体左右两旁边缘呈现出境界分明，成条状或不规则形状的青紫色瘀斑，他们称之为“肝瘿线”，认为这是提示肝癌的信号，这与中医学“缩影”理论中“舌体两边主肝胆”的认识是吻合的。

眼部信息与整体缩影

《内经》认为，“目为肝之窍”，“肝气通于目，肝和则目能辨五色”，说明目与肝的生理功能密切相关。实际上，非仅如此，目不仅是肝之窍，而且与五脏六腑，精神气血皆有联系而具有整体的缩影。如《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束。”后世的五轮学说即是由此发展而来，其认为上下眼睑归属于脾，脾主肌肉，名曰肉轮；两眦归属于心，心主血，名曰血轮；白睛归属于肺，肺主气，名曰气轮；黑睛归属于肝，肝主风，名曰风轮；瞳仁归属于肾，肾主水，故曰水轮。轮为标，脏为本，轮之有病，多与脏腑功能失调密切相关。当某脏某腑发生病变时，又每在相应轮位上出现变异。如眼睑属脾，脾与胃相表里，故眼睑疾患多与脾胃有关；白睛属肺，肺与大肠相表里，故白睛疾病多与肺或大肠有关，余此类推。基于这种轮脏的隶属关系，在临床审察眼部外显的证候，从而推断脏腑内蕴的病变，进行针对性治疗，确有一定的指导意义。

例如，白睛红赤肿胀，流泪眵结，兼口渴欲饮，大便秘结，舌苔薄黄，脉浮数等症，可归纳为肺经风热壅盛，兼有胃肠积热所致。临床上急性结膜炎出现上述症状者，可用清肺泻热之法，用驱风散热饮治疗。又如黑睛星翳密聚或溃烂如凝脂，症见口苦咽干，大便秘结，小便短赤，脉弦数者，是为肝胆实火上攻所致。临床上角膜溃疡出现上述症状者，治以清肝泻火解毒，用龙胆泻肝汤加味治疗而可取效。眼睑下垂用补中益气汤治疗，也是以此作为理论依据的。

眼睛之所以具有五脏六腑的缩影，是与经络的联系分不开的。“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠，其支者，从心系上挟咽，系目系”；“肝足厥阴之脉……连目系”；“小肠手太阳之脉……其支者，别颊上抵鼻，至目内眦”；“膀胱足太阳之脉，起于目内眦”；“三焦手少阳之脉……其支者……至目锐眦”；“胆足少阳之脉，起于目锐眦。”目与任脉的联系，《素问·骨空论》云：“任脉者，起于中极之下……上颐循面入目。”故《素问·五脏生成篇》云：“诸脉者，皆属于目。”因而“视目之五色”便可以“知五脏而决死生”。

耳部信息与整体缩影

耳，决不是一个孤立的器官，它与人体整个生理病理活动息息相关。“人之五官百骸赅而存者，神居之耳”（《医门法律·望色论》）。“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”（《灵枢·脉度篇》）。“南方赤色，入通于心，开窍于耳”（《素问·金匮真言论》）。《素问·缪刺论》云：“邪客于手足少阴、太阴、足阳明之络，此五络皆会于耳中，上络左角。”手少阳三焦经“系耳后直上，出耳上角”；足少阳胆经“从耳后入耳中，走出耳前”；足太阳膀胱经“从巅顶至耳上角”；手阳明大肠经“其别者，入耳，合于宗脉”。如此等等，故有“耳者，经脉之所聚也”“十二经通于耳”之说。

《望诊遵经·诊耳法提纲》对耳部信息与整体关系，论述得更为具体。“肾主骨，故耳起五色者，病在骨也。黄赤者，多热气；青白者，少热气；黑色者，多血少气；黄赤为风；青黑为痛；白为寒。”此不仅只对耳候骨与肾而言，故其文又云：“分属五行，亦应五脏也。气色之变，可以十法推之；生克之理，可以五行推之。若夫耳形之诊，当以厚而大者为形盛，薄而小者为形亏；肿起者，邪气实，消减者，正气虚；泽润则吉，枯槁则凶；合之于色，亦可辨其寒热虚实……下消则耳轮焦于，肠痈则耳轮甲错。”可见人体内部正气之盛衰，脏腑之寒热，疾病之凶吉，皆可因经络和气血之转输“缩影”反映于耳而为诊断之依据。

特别是耳部穴位的分布规律，其与全身的的缩影就体现得更为明显。一般地说，与头面部相应的穴位集中在耳垂；与上肢相应的穴位集中在耳舟；与躯干和下肢相应的穴位集中在耳轮和对耳轮上下脚；与内脏相应的穴位多集中在耳甲艇和耳甲腔。它的缩影规律好似倒置的胎儿，头部在下，脚部在上。因此，在耳部相应穴位施行针刺，便可治疗全身的疾病。

有人通过大量的临床观察，发现人体某个脏腑的病变，尤其是器质性病变时，多数患者在耳郭上的相应部位，出现结节、色素沉着，或毛细血管扩张等异常现象。有顾氏通过对185例急性肝炎、慢性肝炎（包括肝硬化、脂肪肝、肝大）和原发性肝癌患者，以及部分健康人的耳部肝穴、胰胆穴进行了分组观察。资料表明93.3%的肝癌患者，肝穴部位出现有圆形、椭圆形结节，大小不等，直径在0.1～1 cm，并有色素沉着，多呈淡褐色至深棕色，范围0.1～0.3 cm直径。认为这能为肝癌普查初筛时提供线索。这些观察结果，在一定程度上为验证“缩影”理论的正确性，提供了佐证。

“寸口”部信息与整体缩影

从“寸口”（又称气口）部切脉断病，是中医学独特的诊断方法。“寸口”这个微小区域之所以能够候测五脏六腑的病变，是因“寸口”脉象信息具有全身的缩影。根据《素问·脉要精微论》的论述，全身五脏六腑在此处缩影定位的原则是：左手寸关尺，外候心、肝、肾，内候膻中、膈、腹；右手寸关尺，外候肺、胃、肾，内候胸中、脾、腹。《难经·十八难》以膈、脐为界，将躯干划分为上、中、下三段，分候寸关尺三部。晋代王叔和则综合《内》《难》之说，对“寸口”脏腑定位规范为“肝心出左，脾肺出右，肾与命门，俱出尺部”。即“左手心肝肾，右手肺脾命”。“独取寸口”能测全身之病，其机制，从中医本身的认识来看，主要有三。

1.寸口是脉之大会：脉为心主，寸口属肺经，肺主气，心主血，气血偕行，则脏腑安和，若五脏不调，气血失常，势必波及心肺而反映于寸口。

2.寸口是胃气变见之处：手太阴肺经之脉，起于中焦，中焦者，脾胃也，脾胃水谷之气沿经上行，与肺中呼吸之气融合而为宗气，推动血液运行，表现于寸口。《素问·五脏别论》云：“五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”说明五脏六腑皆禀气于胃，人体胃气之强弱，可诊寸口而知，“脉无胃气亦死”即是指此而言。

3.寸口是原气通会之地：原气源于肾间，为人体生命活动之源泉，经三焦输布于十二经原穴而发挥效用，故诊寸口可察原气之有无。因而“独取寸口”可推断全身脏腑生理病理的变化。

5 模糊中的精确——略论中医学与模糊数学

数学的特点是精确，一就是一，二就是二，“说一不二”。然而在日常生活和工作中，人们往往会碰到不少模糊的信息，如，“今天很冷”，“这间房子不大”，“他的个子不高”，等等。这里的“很冷”“不大”“不高”，都是一些没有明确分界的模糊语言信息。为了综合和处理客观世界存在的模糊信息，1965年世界上诞生了一门新兴的边缘学科——模糊数学。随着现代自然科学技术的不断发展，许多学科之间都在相互渗透和移植。在探索如何实现中医现代化的过程中，我们高兴地看到古老的中医学与新兴的模糊数学之间有着许多内在的关联和含义相似之处。

中医病状信息的模糊性

辨证论治，是中医诊治疾病所必须遵循的原则。辨证的过程，简单地说，就是一个从“症”求“证”的过程，而“症”的获得，即是医生通过望闻问切手段和患者之间的一种信息交换。而患者众多的病状信息（包括症状、体征、舌象、脉象）往往是以模糊信息所给出的。例如，望诊中的“面色不华”“舌体瘦小”“舌质浅淡”“舌苔厚腻”，切诊中的“脉洪大”“脉浮数”“脉沉细”“腹硬满”，问诊中的“微恶寒”“口不太渴”“小便色黄量少”“白带清稀”，闻诊中的“气息微弱”“少气懒言”“语声重浊”，等等，都是缺乏精确定量标准的模糊病状信息。然而中医在长期的医疗实践中，相当程度上正是根据这些非定量的模糊信息，而得出高度概括且具有一定精度的结论——“证”的判断，并以此立法处方，施治于人，行之有效。

模糊信息为何能得出精确结论？这犹同你要求别人到会场上去找一个他不认识的人，你只需要用模糊语言（即模糊语言信息）说明被找对象是瘦高个、半秃头、高鼻了、大耳朵等，便不难找到。假若你不用模糊语言，精确地说他身高1.83 m、腰围74 cm、鼻高2 cm、耳长7 cm，他反倒难找到这个人。精确的数学计算在许多场合必不可少，但在某一场合，精确这个长处也可能成为短处。例如，要用电子计算机去寻找这个人的话，那就更为复杂了。你得详细告诉它这个人的身高、体重、肤色，若他在会场走动，还得告诉他的鞋底对地面的正压力、摩擦力、手臂摆动的角度、走路的速度等数据，而且还要精确到小数点后面几十位才行，否则，计算机就会“见而不识”。如果这个人近来胖了点，它就会“翻脸不认人”。显然，这样的“精确”，就成了短处，反使人糊涂。由此可见，一定程度的模糊，却有他特殊的功用。古老的中医学在长期的医疗实践中，不自觉地运用了对模糊信息的综合和处理，从众多的模糊病状信息中得出了对疾病本质一定精度的“证”的认识。这里充满着活的辩证法，精确兮，模糊所伏，模糊兮，精确所依。

中医“证”的模糊集合

模糊数学以客观世界的模糊性为研究对一象，它的基础是模糊集合论。在数学上，所谓“集合”通俗的定义是，具有某种特殊性质的对象的汇集。例如，太阳系是所有行星的集合，车厢是所有乘客的集合，一本书里是这本书所有字的集合，等等。1965年，模糊数学的创始人美国科学家查德（L.Zadeh）首次提出了用“模糊集合”的概念，作为表现模糊事物的数学模型，从而给模糊数奠定了基础。所谓“模糊集合”，顾名思义，是指由模糊信息所组成的集合。由此联系到中医学里“证”的概念——机体在发病过程中某一阶段出现的各种症状的概括。前已言及，病状信息多具有模糊性。因此，用模糊数学的语言来说，“证”就是由症状、体征、舌象、脉象等病状信息所组成的模糊集合。病状信息的不同模糊集合，则构成不同的“证”。例如，八纲辨证的表热征，就是由发热，微恶风寒，口微渴，舌尖稍红，脉浮数等病理信息所组成的模糊集合；脏腑辨证中的心气虚证，就是由神疲体倦，面色无华，心悸气短，舌淡苔白，脉虚无力等病理信息组成的模糊集合；六经辨证的阳明经证，就是由身大热，大汗出，大渴引饮，脉洪大，舌质红，苔黄燥等病理信息组成的模糊集合；卫气营血辨证的营分证，就是由身热夜甚，口渴不甚，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等病理信息组成的模糊集合。当然，中医这种证的“模糊集合”，不能简单理解为病状信息无原则的聚集，而是在阴阳五行、脏腑经络、病因病机等基本理论指导下，在医疗实践的基础上，通过对病状的辨证分析和逻辑推理而得出的结果。

中医病状信息的隶属度

数学上的隶属度，简言之，就是某一对象从属于某一“集合”的倾向程度。在经典数学看来，一对象或者属于某集合，或者不属于某集合，非此即彼，二者必居其一。如果一对象属于某集合，就称它的隶属度为“1”，一对象不属于某集合，那它的隶属度就为“0”。模糊数学则将此加以推广，对模糊性事物的隶属度可在“0”到“1”之间连续取值，即隶属度既可能是0.8，又可能是0.6，还可能是0.3，并不局限于“0”和“1”。例如，“几个”这一模糊概念，用模糊数学的方法，就能用隶属度的大小给出它的定义：

[几个]=0.5/3+0.8/4+1/5+1/6+0.8/7+0.5/8

等式右边的分式并不表示相除，分母表示集合中的元素，分子表示隶属度，加号表示各元素并列组成某集合。意即“几个”表示五个、六个的可能性最大，因为它的隶属度为“1”；“几个”，表示四个、七个的可能性只有百分之八十；而“几个”表示三个、八个的可能性只有百分之五十。一个、二个、九个、十个通常不用“几个”来表示，故隶属度为“0”。

再回头来看中医病状信息的诊断价值，就与这种隶属度极为相似，在中医辨证论治的过程中，“症”作为一种病理信息，虽然从一定程度上提供了诊断依据，但同一症状、体征在不同的证中，却具有不同的诊断价值，即使在同一证中，中医有主症、从症之分，先后缓急之别。用模糊数学的术语说，就是不同模糊信息在不同的“集合”中，具有不同的隶属度。例如，《伤寒论》中的麻黄汤证，就是由S（1）=头痛、S（2）=发热、S（3）=身痛、S（4）=腰痛、S（5）=骨节疼痛、S（6）=恶寒、S（7）=无汗、S（8）=喘咳、S（9）=脉浮紧诸症为基础构成的，用公式表示：

D（麻黄汤证）=μD[S（1）]/S（1）+……+μD[S（9）]/S（6）

式中的“+”是关系符号，不是算术和，μD[S（1）]表示病状信息S（1）在D（麻黄汤证）中的隶属度。

隶属度在0～1区间取值，这个量可由隶属函数（membershipfunc-tion）求出，它的大小反映此症在相应证中的隶属关系。实际上，患者只要具备恶寒发热、无汗而喘、脉浮紧等主症时，就是构成使用麻黄汤的条件，不需“九症”俱全。也就是说，S（2）、S（6）、S（7）、S（8）、S（9）在麻黄汤证中之隶属度较其他诸症为大，S（1）、S（3）、S（4）、S（5）之隶属度则较小。故对同一病状而言，将视其所在证的不同而有不同的隶属度。从这一角度推而广之来认识，中医方剂学中君、臣、佐、使的配方原则，同一处方中药量的轻重和加减变化，无不与病状信息隶属度大小有关。

临床上提供给医生的病状信息，尚有诸如“发热”“微发热”，“恶寒”“微恶寒”，“喘”“微喘”等轻重区别，他们在程度上不同，那么其相应隶属度亦应有所改变。在模糊数学中，这可以对隶属度进行某种运算。仍以麻黄汤证中的“喘”为例，设喘在麻黄汤证中的隶属度μD（麻）（喘）=0.8，但现在症是“微喘”，则将原喘的隶属度0.8作平方运算，那么“微喘”一症在麻黄汤证中的隶属度即为0.64。根据这种模糊病状信息的定量分析运算，提示此时麻黄汤中治“喘”药物可依隶属度变小而酌情减量。因而应用模糊数学中隶属度大小的概念，有助于在据证立法时对药物供献度提供依据。

中医病状信息的特点

辨证的原始资料——病状信息，具有两个的特点——“繁多”而“不精”。所谓“繁多”就是常见病状多达数百种，并可以此构成极为复杂的排类组合。例如，头痛，它与恶寒、发热、脉浮组合在一起，就构成了外感头痛；与面、睑、唇、舌、甲颜色淡白，脉细等组合在一起，则构成了血虚头痛；与腰膝酸软、耳鸣耳聋、遗精滑泄、舌红脉沉细组合在一起，则为肾虚头痛，等等。所谓“不精”，就是各种病状基本上都是模糊信息，最多也只不过是粗略的分级。如舌质的淡白、淡红、红、绛、深绛，症状的恶风、恶寒、畏冷等，而少有精确的定量数据，以致我们不能用传统的数学模型来表示，这种相互矛盾的特点，便形成了一种“不相容原理”。即一个系统的复杂性增大时，使它精确的能力将缩小，在达到一定的阈值以上时，复杂性和精确性将互相排斥。根据中医的这些特点，在现阶段要将中医的辨证体系从数值上刻划得非常精细是不可能的，也是不现实的，需要的倒是它的反面——模糊性，而关键又在于如何综合和处理它特有的模糊信息。这一点恰恰又是新兴模糊数学的长处，这就为模糊数学在中医领域的应用提供了用武之地。

6 五脏系象论

应用一门或几门科学的研究方法，去研究另一门学科，使得不同学科的科学研究方法和研究对象有机地结合起来，这是当代自然科学发展的一个显著特点。科学方法的这种运用，就是我们通常所说的科学方法的移植与渗透。所谓“移植”，一般是指平行学科间一门学科的个别科学方法，向另一门学科的转移；所谓“渗透”，一般是指横断学科（如数学、控制论、信息论、系统论）的科学方法，向所有科学结构层次的横向伸展。

“他山之石，可以攻玉”。运用现代自然科学的知识、技术和方法，研究、探讨中医学理论，揭示其科学的内核，对促进中医学的现代化，是一项十分有价值的工作。本文试图运用现代系统方法的基本观点，对中医按脏分系统的理论体系作一讨论。

系统及系统方法的基本概念

所谓“系统”，即是指由相互联系、相互作用的若干（两个以上）要素所组成的具有一定结构的整体。因而可以认为，自然界中的一切皆为系统，一切均有系统性，任何研究对象都可作为专门的系统来考察和研究。所谓“系统方法”，即是基于这种思想，把被研究的对象当作一个系统，始终运用联系变化的观点和整体与部分辩证统一的思想，从系统的整体规律性和各组成部分（要素）的相互联系相互作用的关系中，来揭示被研究对象的本质及其规律的。从系统方法的这一观点来看中医的脏象学说与脏腑辨证，即是由心、肝、脾、肺、肾所组成的五大生理病理系统。

心的生理病理系统

脏象学说认为：心主神明，主血脉，为“五脏六腑之大主”，其华在面，开窍于舌，在体主脉，外应虚里，与小肠相表里。五行属火，通于夏气。在声为笑，在志为喜，在液为汗，在味为苦，在色为赤，在变动为忧。手少阴心经，起于心中，出属“心系”，通过横膈，联络小肠，上行肺部，转向腋窝，沿上臂内侧后缘，直到肘窝，进入掌内，终于小指内侧末端。因而凡上述方面功能失调，或发病明显由于喜乐兴奋过度，或汗出太多所致病症，例如，心悸怔忡，胸痹心痛，失眠多梦，心慌健忘，神志昏迷，谵言妄语，哭笑无常，或登高而歌，狂躁妄动等精神错乱；面色无华，或者晦暗，舌质浅淡，舌强语蹇，青紫瘀斑，舌烂生疮，尿赤涩痛，口中发苦，大汗淋漓，脉虚弱或结、代、促、涩等；以及患者症状、体征主要表现在面部、颧部、左胸、脉管、手心等部位，如两颧发赤，色如涂朱，心前区疼痛，虚里部其动应衣，手臂内侧麻木，手足心潮热多汗，无脉症等，在辨证论治精神指导下，皆属心病系统。

肝的生理病理系统

脏象学说认为：肝藏血，主疏泄，其华在爪，开窍于目，在体主筋，外应两胁，与胆相表里。肝气升发，性喜条达，五行属木，通于春气。在声为呼，在志为怒，在液为泪，在味为酸，在色为青，在变动为握。足厥阴肝经，起子足大拇趾，沿足跗部，经过内踝，上行膝内，沿股内侧，进入阴毛，绕过阴器，上达少腹，挟循胃弯，联络胆腑，穿过横膈，布于胁肋，经循喉咙，上入鼻咽，连接“目系”，出于前额，与督脉会合于巅顶。因而凡上述方面功能失调，或发病之因明显由于抑郁、忿怒，或明显由于风邪所致病症，例如，情志失常，或抑郁消沉，或急躁易怒，胆怯易惊，头晕目眩，月经不调，血少经闭，吐血崩漏，肢体麻木，屈伸不利，手足拘挛，震颤抽搐，颈项强直，角弓反张，眼花干涩，运动呆滞，视物模糊，目赤肿痛，畏光流泪，直视斜视，爪甲变形，枯脆开裂，皮色发青，喜食酸味，典型弦脉，以及患者症状、体征主要表现在头顶部，头部两侧，胸部两胁，小腹两侧，会阴外阴部等足厥阴肝经循行部位上，如头顶痛，偏头痛，耳热暴聋，胁肋疼痛，胀满痞块，阴部瘙痒，少腹癥瘕，行经腹痛，阴囊挛缩，睾丸肿痛等，皆属肝病系统。

脾的生理病理系统

脏象学说认为：脾主运化，主统血，“为后天之本”，“气血生化之源”，其华在唇，开窍于口，在体主肌肉四肢，外应于腹，与胃相表里。脾气主升，喜燥恶湿。五行属土，通于长夏。在声为歌，在志为思，在液为涎，在味为甘，在色为黄，在变动为呕吐呃噫。足太阴脾经，起于足大趾末端，经半圆骨，上至内踝，再行腿肚，循下肢内侧前缘，进入腹部，联络胃腑，穿过横膈，挟食管两旁，连系舌根，分散舌下。因而凡上述方面功能失调，或在夏季潮湿气候中发病，或发病明显由于思虑过度，或明显由于饮食原因所致病症，例如，食欲不振，脘腹满闷，腹胀便溏，身体困重，头重如裹，月经过多，或淋漓不尽，崩漏便血，尿血肌衄，水肿腹水，白带白浊，四肢痿软，肌肉消瘦，久泻脱肛，内脏下垂，气短下坠，面色萎黄，唇色苍白，口角流涎，呕吐呃逆，口腔溃疡，口淡无味，或口中发甜，典型濡脉，以及患者症状、体征主要表现在前顶部、额部、眼睑，胃脘部，四肢及全身肌肉等部位，如脘腹胀痛，肢麻肉，眼睑下垂，四肢肌肉痿缩等，皆属脾病系统。

肺的生理病理系统

脏象学说认为：肺主气司呼吸，主宣发与肃降，通调水道，“为水之上源”，其华在毛，开窍于鼻，在体主皮毛，外应胸膺，与大肠相表里。其性肃降，五行属金，通于秋气。在声为哭，在志为悲，在液为涕，在味为辛，在色为白，在变动为咳、喘、哮。手太阴肺经，起于中焦，下络大肠，回绕胃口，通过横膈，从属“肺系”，横行而出，沿上臂内侧，下到肘窝，经前臂内侧桡骨，进入寸口，从鱼际边缘，出拇指内侧端。因而凡上述方面功能失调，或患者发病主在感受秋令燥邪，或发病明显由于大悲大哭之后等所致病症。例如，胸闷胸痛，咳嗽气逆，气道不通，呼吸不利，张口抬肩，甚而喘哮，气短声微，声音嘶哑，面部浮肿，大便不调，小便不畅，皮毛憔悴，容易感冒，自汗盗汗，鼻塞流涕，鼻翼扇动，嗅觉不灵，咽喉痒痛，喉中痰鸣，口有辛味，典型毛脉等，以及患者症状、体征主要表现在鼻、咽、喉部，胸部，缺盆，肛门等处，如咽喉病，肛门病，胸痛等，皆属肺病系统。

肾的生理病理系统

脏象学说认为：肾藏精，主生长、发育和生殖，生髓主骨，而“脑为髓海”，“肾者，水脏，主津液”，主命火，主纳气，“肾合膀胱”，“腰为肾之府”，“其华在发”，“齿为骨之余”，肾上开窍于耳，下开窍于二阴。位居下焦，性宜潜藏。五行属水，通于冬气。在声为呻，在志为恐，在色为黑，在味为咸，在液为唾，在变动为栗。足少阴肾经，起于是小趾，斜向足心，出舟骨粗隆，沿内踝后，进入足跟，上行腿肚，出腘窝内侧，经股部后缘，通向脊柱，联络膀胱。因而凡上述方面功能失调，或在冬天严寒季节发病，或者发病明显由于房劳过度，或恐惧惊吓等原因所引起的病症，例如，男性阳痿，遗精滑泄，精冷稀少；女性无月经，宫寒不孕，滑胎小产，白带崩漏；小儿发育迟缓，五迟五软，囟门闭迟；肢体痿软，足不任身，举止迟钝，遗尿夜尿，小便失禁，淋漓不尽，尿闭水肿，消渴多尿，呼多吸少，动则气喘，咳则小便出，发脱花白，稀疏斑秃，耳鸣耳聋，五更泄泻，喜伸战栗，面色黧黑，牙齿松动，容易脱落，骨病、髓病、脑病等，以及患者症状、体征主要表现在枕后，颈部，背部，腰部，腘窝，足跟，足心，外阴部等处，如颈项强痛，腰脊酸痛，不能转侧，屈伸艰难，足跟疼痛，或内、外翻，缩阴症等，在辨证论治的原则指导下，皆属肾病系统。

这样，五脏联系主传化物的六腑，感觉器官的五官，维持形体的四肢毛发筋骨，实际上就包括了全身各个脏器组织。也就是说，心肝脾肺肾虽然自成系统，但又互成系统，从而形成了以脏象学说为主体的中医五大生理病理系统。这种“以脏统功能，按脏分系统”的系统归类，其特点是着重从整体的、联系的、动态的观点来论述人体生理病理规律的统一性。

五脏相关论

“一切客观事物本来是互相联系的和具有内部规律的。”脏象系统中，不但五脏与五官、五体之间具有密切的联系，而且脏与脏、脏与腑也莫不密切相关。例如，心主血，肺主气，而气之与血如影相随，相互依存，相互为用。否则，“气有一息之不通，则血有一息之不行”而导致“气血不和，百病乃变化由生。”脾主运化而统血，心主血脉而藏神，脾气健运则血之化源无穷，心血充盈则脾能健运。肝藏血，贮藏和调节血液，心主血，为一身血液循环的枢纽，血液充盈，则肝有所藏，而心有所主，“血主濡之”，以营周身；肝主疏泄情志，心主精神意识，二者密切相关。肾藏精，心藏神，精是神的物质基础，神是精的外在表现，故我们对于人体的健康状况，常用“精神”二字来高度概括形容。肝藏血主疏泄，脾生血主运化，肝之疏泄能助脾运化，为脾散精，脾之运化正常，血源充足，肝血旺盛；反之，脾病及肝，可致肝血不足，疏泄失常，则“肝病传脾”。肾藏精，肝藏血，而精之与血，同源互化；肝主疏泄，肾主封藏，疏与封，泄与藏相互调节、制约则女子经水来潮有时，男子排精有度。脾主运化为后天之本，肾主藏精为先天之本，先天后天相互为用，共同维持着人体的生命活动，脾运水湿，肾主水液，共同协调人体水液代谢。肺司呼吸为气之主，肾主纳气为气之根，上下交运，气行不息；“肺为水之上源”，“肾为水之下源”，水液上升下达，循环有序，代与谢恒其正常。胃主受纳腐熟水谷，脾主运化消磨食物，纳与运密切配合，食物方能正常消化吸收，等等。

从气机升降角度来看，心肺在上，在上者宜降；肝肾在下，在下者宜升；脾胃居中，为升降之枢纽。然而，矛盾中包含着矛盾，升降中包含着升降，脏与脏，脏与腑同样相互关联。在上的心与肺，心属五行之火，火性上炎，肺属五行之金，金性肃降；在下的肝与肾，肝属五行之木，木性升发，肾属五行之水，水性下流；脾胃位居中焦，脾气主升，胃气主降。在上者主降，在下者主升，肺气肃降，肝气升发，肝肺之间的升降正常，气机调畅，气血上下贯通；心居上焦属阳藏神主血，肾居下焦属阴藏精主水，心肾间的升降正常，可使阴与阳、精与神、血与水之间维持协调平衡；脾胃间的升降正常，可使饮食物消化、吸收、输布、排泄得以正常进行。由此可见，每一脏器虽然各自具有自己的升降运动，或以升为主，或以降为主，但都只是整体气机升降的一个组成部分。也就是说，只有脏与脏、脏与腑、上与下之间升与降的相关配合，相互联系，才能维持整体气机升降的相对平衡。

7 中医学与医学社会学

医学社会学，是医学与社会学相互渗透所出现的一门新的边缘科学。它主要是研究社会因素与人体健康、疾病的关系，用以探求对于疾病从自然到社会的综合防治办法。因为人体既是自然的实体，也是社会的实体。现实生活中的每一个人，其衣食住行的来源，思想意识的产生，莫不以社会的实践作为基础。所以，从生态学、社会学的角度来讲，正常人体即处在生态系统、社会系统所组成的平衡结构之中，也就是说，人体的生理、心理与自然、社会是相适应、相统一的。从这一角度来认识，所谓疾病的产生，就是这种平衡结构的打破，即人体的生理、心理与自然、社会的不适应、不统一。但这种平衡结构被打破的原因，既可能是自然变化的异常，例如，春温、夏热、秋凉、冬寒的气候变化反常，应至而不至，不至而至，或至而太过，或至而不及，非其时而有其气，超越了人体正常的适应能力；又可能是人体自身生理功能的不协调，如中医所说的先天禀赋不足，后天调养失宜，正气亏虚，邪之乃凑；还可能是诸如职业、劳动、政治、经济、家庭、社交、法律、意识等社会因素的影响。例如，在旧社会，由政治、经济所决定的职业不稳定或没有职业；足以使身体疲倦衰弱的过度劳动量；因柴米油盐不足而产生的家庭负担及妻子儿女生死离别的痛苦；法律上的无辜受害和苛捐杂税的压力，思想意识与现实的严重冲突以及心理上的反抗而又无力反抗的矛盾，等等。必然会由社会外稳态的失调，导致人体内稳态的失调而诸病丛生。

概而言之，就是说，医学研究的对象是人，而人既属于自然，又属于社会，具有双重性。因此，对人类健康、疾病的研究，除考虑自然的因素外，还应充分考虑到社会因素的影响，这就是医学社会学的基本观点。基于这一基本观点，本文试图就中医学中的医学社会学思想作一探讨。

从医学社会学看中医学的基本理论

中医学的基本理论，源于我国劳动人民长期的生产斗争和历代医家的临床实践。但某些理论的形成，莫不受着当时社会的政治状况、哲学思想的影响。

例如，气学理论，它是中医学理论体系中一个十分重要的组成部分，贯穿于中医生理病理、诊断治疗等各个方面。但气的概念，最初是指空气中的云气，地面的雾气，人呼吸的自然之气以及天地间的大气而言。属于古代当时社会朴素的唯物主义哲学范畴，而非医学概念。春秋战国时期，这种直观的认识论，便形成了一种“元气学说”。认为宇宙万物的生长变化，都是无形之气所由。如《管子·内业篇》云：“凡物之精，比则为生，生下五谷，上为列星，流于天地之间……是故名气。”《庄子·至乐篇》云：“察其始而本无生，非徒无生而本无形，非徒无形也而本无气；杂乎芒芴之间变而有气，气变而有形，形变而有生。”《淮南子》也有类似说法，因而元气学说就成了当时社会盛行的哲学理论。成书于这一时期的《内经》，也就正如恩格斯曾经所指出的那样，“不管自然科学家采取什么样的态度，他们还是得受哲学的支配。”《内经》的作者，自然也就不可避免地接受了这种流行于社会的朴素唯物主义思想的影响，将“气”的理论，引进医学领域，用来解释人体的生命现象，渐而逐步引伸发展成为诸如中医生理学中的元气、真气、营气、卫气，五脏之气，经络之气；病因学中的六淫邪气、疫疠之气；病理学中的气虚气脱，气滞气逆，气陷气闭；治疗学中的补气理气，降气纳气等一系列的气学理论。

又如，作为中医阐述人体生理病理重要的说理工具——五行学说。它本来也不是属于中医学的范畴，而是用来说明世界的物质性、多样性及其相互关系的哲学理论。原始哲学范畴的五行学说，它之所以被引进到中医学领域，这也无不与社会对医学的渗透有关。依据马克思主义的观点，自从有了人类的出现，就有了医学医疗的活动。而人类的医疗活动，总是与人类社会的生产活动密切相关，总是受人类社会的生产活动所支配。“天生五材，民并用之，废一不可”（《春秋左襄二十七年传》）。“水火者，百姓之所饮食也；金木者，百姓之所兴作也；土者，万物之所资生也，是为人用”（《尚书大传》）。春秋战国时期，我国古代农业，手工业得到了较大的发展，也产生了先进的思想，促进了古代社会的变革。在战国后期，奴隶主阶级已经全面崩溃，新兴的地主阶级贯彻了一条“法后王”的路线，“他们用以夺取政权的哲学思想——阴阳五行学说”（李今庸《新医药通讯》1977年2期第9页）已广泛流传应用。而当时的医学家们为了适应社会发展变化的需要，把医学推进了一步，采用了当时社会已经广泛流行的“五行学说”这一朴素的辩证法思想，赋予它一定的医学概念，在《内经》中对战国及其以前的医疗经验和医学理论，进行了一次全面性的总结，由此，五行学说就在中医学里流传至今。

这种社会因素对中医学的影响，不但表现在对中医某些理论的形成方面，而且还体现在具体学术内容的阐述之中。例如，《素问·灵兰秘典论》中的“心者，君主之官”；“肺者，相傅之官”；“肝者，将军之官”；“膻中者，臣使之官”；“脾胃者，仓廪之官”；药物配伍的“君、臣、佐、使”；方剂学中的“四君子汤”“六君子汤”“天王补心丹”；药物中的“神曲”“太子参”；吴鞠通“治外感如将，治内伤如相”的治疗原则，等等；很明显都是受了封建王朝的政体生活的影响，非但如此，就是某些中医书籍的命名，也受着这种影响。如《黄帝内经》《神农本草经》《素女脉诀》（《礼记·曲礼》称此为“三世医学”）等。

从医学社会学看中医学的各家学说

中医学理论体系中，各家学说众多，它们都是中医学伟大宝库的重要组成部分，也是中医学理论不断发展和不断丰富的反映。从医学社会学的角度来看，各家学说的创立，除他们之间的师授关系外，社会对他们的影响，也是一个十分重要的因素。这里不妨列举历代几个著名的医家为例。

1.张仲景与伤寒论：《伤寒论》是我国第一部理、法、方、药系统的经典著作，而纵观中医学发展的历史，首先是有疾病的客观存在，而后才有药物的发现和应用，然后才逐渐有了治病的理论。它是循病、药、方、法、理的过程而产生，又是循理、法、方、药的过程而应用的。而疾病的发生又与社会密切相关，“大兵之后，必有大疫”。东汉末年，政治极端黑暗，地主阶级疯狂镇压农民起义，各豪强集团之间连年混战，兵祸绵延，此时，伤寒病猖獗流行，“白骨露于野，千里无鸡鸣”的状况令人目不忍睹，正如张仲景在《伤寒论》序文中所云：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”残酷的社会现实迫切需要解决防治伤寒病的疑难问题。可是“当今居世之士，曾不留神医药，精究方术”，“以救贫贱之厄”，反而“竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务”；仲景“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，于是“勤求古训，博采众方”，结合自己诊疗伤寒病的实践经验，以“六经”立论，终于总结出了一整套治疗伤寒外感热病的辨证论治理论。由此可见，《伤寒论》的问世，仲景重“伤寒”而略“温热”的外感热病观，是与当时的社会状况分不开的。

2.刘完素与火热论：刘氏以阐发火热病机，善治火热病症，名噪一时而成为河间学派的开山。《四库全书提要》云：“完素生于北地，其人秉赋多强，兼以饮食醇酿，久而蕴热，与南方风土原殊。”加之此期间南宋与北金对峙，战乱频仍，热病流行，而当世之医，往往以伤寒温燥之方，用以疗热病。特别是偏于辛燥走窜的宋代《太平惠民和剂局方》刊行于世后，在社会上流传极广，“官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗”。用温燥之剂疗热病，乃是抱薪救火，使不少患者“不死于病，而死于医”。面对着这种社会现实，迫切需要有一种新的学说来纠正这些流弊，刘完素有鉴于此，根据《素问·至真要大论》中的“病机十九条”，提出了“六气皆从火化”“五志过极皆为热甚”的见解，创立以火热析病机，用寒凉疗热病的火热论。刘氏的这一学说，就是在这样的社会历史条件下问世的。

3.李东垣与脾胃论：东垣所处时代，正值蒙古族起兵攻金，河北一带，异族并斗，战事连绵。人们疲于逃避兵祸，精神紧张，朝饥暮饱，寒温失所，胃气亏乏。因此，治疗脾胃病就成了当时社会的必需。然而李东垣“在大梁，凡所亲见，有发表者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之，俄而变成结胸发黄，盖初非伤寒，以调治差误……皆药之罪也”。实皆医之罪，而非药之罪。就是在这样的社会环境中，东垣因而首倡“内伤脾胃，百病由生”之说，著《脾胃论》一书，以补土派的代表而颇负盛名。

4.吴又可与温疫论：吴氏明末人也，撰《温疫论》以研究急性传染病而著称。明末清初，天下大乱，疫疠流行，为害非浅。吴又可生当此时，耳所闻，目所见，身所诊，知患疫之人甚多，延门阖户，死亡者也甚众。如其在《温疫论》中谓“对师（一般医生）误以伤寒法治之，未尝不见其殆也，或病家误听七日当自愈，不尔，十四日必瘳，因而失治，有不及期而死者，或有妄用峻剂攻补失序而死者，或遇医家见解不到，心疑胆怯，以急病用缓药，虽不即受其害，然迁延而致死者，比比皆是”。于是吴又可“静心穷理，格其所感之气，所入之门，所受之多，及其传变之体”，详加探究，并结合自己所用有效之法，加以整理，著成《温疫论》，开创温疫之说，成为我国历史上研究传染病的先驱。这就是吴氏学说产生的时代社会背景。

从上述各家学说的形成过程来看，无不受到当时社会因素的影响，正如任应秋教授所说：“凡一学说，不能与当时社会关系分裂开来。”因此，从社会的角度来认识和研究疾病，从不同时期的社会状况来探讨中医各家学说的形成，分析社会中各种因素对中医学的影响，把中医、健康、疾病与社会联系起来，综合考察，总结它们之间相互作用的客观规律，这是当前中医学研究之中的新课题，应予高度重视。

中医学对疾病认识的医学社会学观

早在两千多年前的《内经》中，中医学对疾病的认识，不但已经具有朴素的医学社会学思想的萌芽，而且把考察人的社会地位、社会环境和生活条件的变迁，提到了诊断学的重要位置。例如，《素问·疏五过论》云：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营；尝富后贫，名曰失精。”其所以然者，张景岳云：“尝贵后贱者，其心屈辱，神气不伸，虽不中邪，而病生于内。营者，阴气也。营行脉中，心之所主，心志不舒，败血无以生，脉日以竭，故为脱营。”“尝富后贫者，忧煎日切，奉养日廉，故其五脏之精，日加消败，是为失精。精失则气衰，气衰则不运，故为留聚而病有所并矣。”《疏五过论》还云：“诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲候王。故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛。”所谓“诊有三常”，诊者，诊察也；常者，常规也。即是说诊病通常有3种情况必须了解，一是患者社会地位的贵贱；二是患者是否遭遇到社会地位的变迁；三是患者是否有升官发财的思想。因为“贵贱贫富，各异品理”，若不掌握这些情况，就会“诊之而疑，不知病名”，是故“病不能移，医事不行”，此“皆受术不通，人事不明也。”为医之“五过”之一。由此可见，中医学理论体系中，虽然没有医学社会学的名称，但实际上却包含着朴素的医学社会学思想。

8 中医诊法的特色优势与不足

几千年以来，历代医家所总结出来的诸诊察疾病方法，仍为今日之临床所用，此其独特的诊法，具有中医自身的许多特色与优势。但随着科学技术的日益发展，结合临床的实际需要来审视，其中又有一些不足，有待进一步深入研究，提高发展。

所谓“特色”，就是区别于参照物或参照对象的特点。我们所说的中医的特色，就是指中医学的本质性特征。所谓“优势”，是指在一定的前提下，较之参照物或参照对象更为优越和领先的特点。中医学在对人体生命过程的探索中，由于与西医学在研究层次、思维方式、认识方法及时代背景、科学基础方面的不同，导致了科学发展过程、理论体系、实际内容与治疗方法的不同，导致了中、西医学各自不同的特色与优势。中医学动态整体水平的研究思路和方法，与诊法、辨证论治等理论，在科学研究和医疗实践上都具有明显的优势。我们认为，中医学的优势主要体现在对生命的精神层面、整体层面、动态层面的总体认识及功能调整上，体现在对生命的混沌现象的直觉、灵性观测和把握上；而西医学的优势则体现在对生命的物质层面、个体层面、静态层面的具体分析及实质治疗上，体现在对线性科学领域生命现象的逻辑分析、理性观测的把握上。就目前情况而言，中医的当务之急不是去设法求证自己是否科学，不是去用线性科学的方法寻找自己的物质基础，去与西医争长论短，而是要集中精力，认真考虑自己的优势在哪些方面，劣势在哪些方面，然后怎样去发扬这些优势。就中医学诊法而言，从整体而论，与西医学相比较，它的特色与优势主要体现在如下几个方面。

无创伤性获取病理信息

诊断过程从获取关于病情的感性材料开始，然后进行理性分析，最后对疾病作出判断和结论，这是一个从生动的直观到抽象思维的认识过程。而感觉是人们对客观事物认识的开始，客观外界的现象只有通过人的肉体感官，如视觉、听觉、触觉、嗅觉、味觉等器官，才能反映到人们的头脑中来。中医学所特有的望、闻、问、切四诊就是医生直接接触和观察病情以获得感觉经验的方法。它在不借助任何精密探测仪器和化验方法的条件下，充分利用一切可能的渠道，使医生的感觉器官与患者表露于外的征象直接接触，无创伤性获取病理信息，作为分析、判断完整可靠的依据，运用逻辑思维进行分析综合，及时作出判断。为了研究科学，应该设法根据正确的和不容争辩的有关事实，建立一个可靠的资料基础。要这个基础成为真正的基础，就必须毫无例外地掌握与所研究的问题有关的事实的全部总和，而不是抽取个别的事例。四诊所获得的材料，是一些零散的感性认识，要把握疾病的本质，必须在四诊得到的感性材料的基础上，进行综合分析，形成概念、判断和推理。从认识论上说，就是将感性直观上升到理性思维。这实际就是把握本质和规律所必须具有的抽象思维的能力和理性认识的过程。这样一个过程就是中医诊法“四诊合参”的精神和特色。

司外揣内的功能观察

观察，是医学活动主体在一定的认识目的，意向和知识背景下，有意识地发挥感觉器官的功能，从客体获得有关科学事实的基本认识和方法。无疑，观察在中西医理论体系的形成和发展中都具有重要的基础性意义。在中医诊法中，“察患者之神”“察患者之态”“察色按脉”“察其形色气泽”“察其寒热”等观察内容，以作为认识、判断病证之始基。然而，观察决不是消极被动的直观，也不是简单的视、听、嗅、触的感知活动，客体如何成为主体的观察对象，这取决于对象的性质以及与之相适应的主体本质力量的性质，因为正是这种关系的规定性形成一种特殊的、现实的肯定方法。西医学所操的观察方法是解剖法。

中医学所操的是直观的方法。尽管早在《内经》时代，中医学就曾有过形态解剖方法的观察研究，但这种研究方法并没有为后世医家所弘扬，并且也始终未能登上中医教育之殿堂。解剖生理学知识，是医学中最基本的认识。那么形态解剖的观察方法为什么在中医发展的早期便夭折了呢？原因虽然是多方面的，但其中最重要的一个方面是：中医诊法学在长期的医疗实践中体会到，仅仅根据人体形态解剖可见的结构联系，是无法解析在病理情况下所出现的复杂病证以及病、证、症之间的有机联系。如肾虚的耳鸣耳聋，脾虚的内脏下垂等，就无法从特定的形态解剖结构上得到解释。同时，事实证明，即使像今天这样高度精细的解剖学，也未能穷尽人体生命科学的一切。所以，中医诊法取而代之的是司外揣内的功能观察方法。所谓司外揣内，即是通过观察外表的征象，以揣测分析内在病理变化的一种认识方法。中医诊断学为何要使用这种“由表知里”的方法，而不迳用“解剖而视之”这种直接的方法呢？这是中医学认为生命之本质，乃在于“气”的生化运动，人是因“气合而有形”（《素问·六节脏象》），所以中医诊法注重功能观察，注重气之运动，而观察气之运动必须在机体活体状况下才能做到。这就决定了中医学家对认识方法之取向必然是一种功能观察法而不可能用静态的解剖法。这正如对“命门”的认识，清末医家何廉臣云：“（命门）视之不见，求之不得，附于气血之内，宰乎气因之先，非解剖法所能知，非显微镜能所窥。”（《通俗伤寒论》）“司外”又何以能“揣内”呢？因为作为客体事物的“内脏”本身是许多属性和关系的总和，它们在活动状况下的表现必然是复杂多维的。显然，对生命功能、病理变化的认识远不如解剖形态的认识之直观和单纯。故中医诊法创造了从神、音、色、脉、舌等多个维度的“象”，来获取内脏生理和病理信息的四诊方法，以求达到全面系统的观察。

从观察要素来看，中西医学的明显差异是中医学仅仅使用人类自然的五官和四肢作为认识工具，而西医学则借助仪器和设备，我们姑且不说后者对人感觉器官能力带来多大程度的扩大和延长，仅就观察结果来说，中医观察工具的使用就具有极其重要的意义。也许有人以为，感觉器官的天然观察界限必须导致结果的粗陋和简单。其实恰恰相反，无论是舌诊，还是脉诊，其观察结果之繁细竟是拥有无数电子设备的西医学所望尘莫及的。因此，可以说感觉器官和直接观察与以客体不加干涉的自然功能观察方法，才正是观察结果之繁密和解释阈增宽的渊薮。即使中西医学观察同一个对象，不仅仅观察的方法不同，而且观察什么，观察何处，如何记忆和分类观察的结果，都会因主体先前所接受理论的不同而相异，而具有中医学的特色。以对患者肤色的观察为例，中医学有一个具有普遍意义的命题，“夫精明五色者，气之华也”（《素问·脉要精微论》），如“五脏已败，其色必夭”（《素问·三部九候论》）。而西医学只有关于一病一征肤色改变的认识。这种理论的普遍性程度如何，直接影响着观察的范围和主体观察时的选择性注意。其次，观察病理性肤色必有一定的参考系，在西医学只是以一个民族普遍和“均匀的”肤色作为唯一的参照标准，而中医学对肤色的观察却是多色谱的，即“五色微诊，可以目察”（《素问·五脏生成》）。此外，中医学还对观察五色之色部，观察肤色的浮沉、荣枯、散聚等内容皆有详细的理论规定，这些都是西医学所没有的观察理论负荷。

整体恒动的诊察观

中西医学研究的对象虽然都是人体及其疾病，但对疾病的诊察，西医学侧重于孤立地研究、诊察作为生物体的人，甚至把对尸体的解剖分割研究作为自己的基础，常常借助于动物研究以代替对活人的研究。中医诊法的特色则注重于整体恒动的观察，用以研究自然、社会与身心一体化的人——这是具体而非泛化、整体而非可以肢解剖割、活灵而非尸体的人。从整体上把握生命与疾病的运动，又从运动中诊察人体内部以及人与自然的联系，因而避免了那种割断联系、静态的认识和分析方法上的缺陷。人是一个有机的整体，局部的病变可以影响全身，全身病变也可反映于某一局部。所以，中医诊法在收集患者的临床资料时，强调从整体上进行多方面诊察。作为整体部分的局部，绝不是孤立的个体，它包含着整体的生理、病理信息。因而某些局部的改变，确有诊断全身疾病的意义，这是因为局部具有整体“缩影”的特征。故中医诊法，如望诊不仅注重整体的“全身望诊”，而且也强调局部的审察，即“局部望诊”。人既是社会的实体，又是自然的实体。中医诊法在对疾病的审察时，不单纯注意观察机体全身与局部的变化，而且从“人与天地相应”的观念出发，分析、审察自然因素对疾病发生的影响。如望诊中的“四时之色”，切诊中的“四时之脉”等。同时作为社会实体的人，中医诊法不仅注意审察躯体的病态，而且十分注意观察人体的精神心理活动。因为人是有心理、有社会属性的高级生物体，其疾病过程中涉及因素极为复杂，必须综合考察，全面分析。故中医四诊虽各具特点，但都无不注重从多方面对精神、身心活动的审察。在这些方面，西医诊断学虽然也有所论及，但较之中医学就显得单一（局限于精神病）、局限，远不及中医所论之广、所论之详。中医诊法的整体恒动观，既强调人体内部的协调完整性和人与自然社会的统一性，又注重在此基础上的运动变化及其内在矛盾的根源和规律。这种把自然、社会、心理、身形集于一体的诊察方法，既不但诊察“人之病”，更诊察“病之人”的方法和理论，较之于西医学更有其珍贵之处。

别具一格的诊察方法

通过望、闻、问、切的诊察，用以收集临床资料，是中医获取病情信息的主要手段。特别是察舌、切脉、望神等具体诊察内容及其对病证的诊断价值，较之西医学而言，别具一格，这是中医学的特色、长处和优势所在。在对疾病的诊察过程中，观察患者舌象，用以了解机体生理功能和病理变化，是中医诊察疾病必不可缺的内容。在中医学的认识中，舌体决不是口腔中一个孤立的器官，它通过经络的联系，与全身五脏六腑、气血阴阳的整体变化密切相关，借此观察用于资助对疾病的诊断，不仅具有修久的历史，积累了丰富的经验，而且形成了系统的理论，其观察内容细致入微，更重要的是几千年来的临床实践和现代科学研究证实，审察舌象的变化对疾病的诊断具有肯定的价值。然而西医学对此颇具诊断价值的内容，却熟视无睹，未予重视，一片空白，中医则应当扬其所长。与此相类，切脉以断病，亦是中医诊法的特色和优势，脉象反映的是生物信息，包括着人体自身在生命运动过程中产生的生理、生化信息。西医学认为脉象是心脏、血管、血液的质和量等因素共同作用、互相影响的表现，反映整个循环系统的状态，而循环系统又受植物神经系统和内分泌系统的控制，所以脉象也反映整个人体植物神经系统和内分泌系统的功能。中医学认为脉象反映的是人体整体功能，因而脉象的变化对很多疾病的性质和发展趋势提供重要指征。如果说西医学在对疾病诊察时一点也不关注脉的变化，那么也是不公允的。西医有时也摸摸脉搏，但西医学的脉搏，并不能与中医学的脉象同日而语。西医脉搏注重的仅仅只是脉跳频率的快慢，而中医所言之脉象，是指包括脉跳时显现部位的浅深、速率的快慢、形态的大小长短、势力的强弱、节律整齐与否的综合形象。也就是说中医对脉的诊察参数诸多，是一种整体的综合审察，远不是单纯“脉搏”之可比的。除此之外，中医望诊的望神、望色、望小儿指纹，问诊中的问寒热、问汗、问饮食、问疼痛性质等内容，是中医诊断的主要依据。但在西医学中，诸如此类的诊察内容有些根本未予涉及，有的虽有所及，但其审察的参数远不及中医丰富、细致。

事物总是一分为二的，中医诊法不可否认具有自身的许多特点、优势，这是值得继承、发扬的。但冷静地思考，临床实践中也暴露出诸多的不足。

1.中医诊断难以全部从“司外”而“揣内”：中医诊断原理“司外揣内”强调内外相袭的普遍性，但是临床上也有许多疾病的初期并没有症状，体征表现于外，内部病变的产生发生变化，至外表症状体征的出现，其中有一段时间递进过程，因而常常出现“有诸内”而未“形诸于外”的情况，运用中医四诊探索不到可供诊断的资料。所以，中医诊法仅仅强调症状体征与病因病机之间内外相袭的普遍性，而忽视了不相袭的特殊性。

2.本质与现象不统一时易产生误诊：

疾病的本质和现象既有统一，又有对立。现象是事物在发生发展运动过程中所显现出来的各种外表形式，可以被人们的感觉器官直接感知，它是表面的、个别的、片面的、暂时的、多边的，然而又是生动、丰富、千姿百态的，它是人们认识事物的航标。如疾病过程中，患者自我感觉的异常和医生通过四诊所获取的症状与体征。本质则是隐藏在现象背后看不见摸不着的，它是比较深刻、一贯、全面、稳定的，具有隐匿性，只能凭借抽象思维才能把握它，但它却能充分代表事物所特有的根本性质。中医诊法试图从四诊所获取的资料来把握疾病与证候的本质，把自己的诊断思维牢固地建立在“内外相应”“天地相参”的脏腑组织器官相互络属的整体观念上，运用演绎推理、取类比象等方法由此及彼、由表及里地进行综合、分析、推理和判断。这种方法是现象（症状体征）与本质（病因病机）辩证统一性在中医诊断中成功而具体的运用，但它忽略了症状体征与病因病机即现象与本质对立性的一面。中医诊断是通过四诊所获取的症状与体征来认识病因病机的，即透过现象看本质，但绝不能把认识仅仅停留在症状与体征上，尽管症状与体征是疾病信息的载体，并能在一定的程度上反映相应的病因病机，但它只能作为认识病因病机的向导。

病证作为一个事件的发生，每种疾病和证都有着它固有的原因及规律，即内部固有的规定性。这种规定性具体表现为：相同的病因可以产生不同的症状与体征；不同的病因有时又可产生出相同的症状与体征；表现出“一因多果”或“一果多因”的关系。由于中医诊断理论对此没有予以充分的强调，因而在临床上就出现了诊断“无误”而疗效不佳的情况。例如，黄疸病，中医多从湿热或寒湿认识其病机，每每采用清热利湿或温化寒湿治之，然而疗效却大不相同。这是因为导致黄疸发生的原因甚多，临床上可见于数十种疾病，对所有疾病产生的黄疸单纯、简单地运用清热利湿或温化寒湿的方药进行治疗是不可能全部奏效的。这正是由于中医诊断理论，过分强调本质与现象的统一性，忽略了两者的对立性所形成的。这种观点虽然正确地把握了现象的总画面的一般性质，却不足以说明构成这幅总画面的各个细节，而我们要是不知道这些细节，就看不清总画面。因此，中医诊法既要看到疾病病证与本质统一的一面，又要充分注意其对立的另一面，方能更准确地指导临床治疗。

3.病状信息的模糊性导致诊断的主观性：

病证发生发展过程中的质变、量变与中医病状信息的模糊性。机体从健康到疾病的发生发展与变化，是在量变与质变的相互交替中实现的。中医诊法也就是遵循量与质的互变规律来提示疾病发生发展与变化的形态或形式的。因而在症状和体征的表述上，多采用模糊性的语言，如用不利、不通、频数、清长、短赤等来描述小便量的多少；用大热、壮热、微热、蒸蒸发热等表述热势的高低；用满面通红、两颧嫩红、红黄隐隐、萎黄、苍白、淡白等来表述面部血液运行的盛衰；脉象的沉取与浮取、有力与无力，舌苔的厚与薄，舌质的老与嫩，凡此等等都含有量与量变、质与质变的内容。尽管这种描述具有直观简便的优点，但对量与量变、质与质变的认识是不严密的。给医生的诊断带来很大的随意性，形成了诊断依据的主观因素较多，客观指标较少，诊断结果差异性较大的局面。因此，中医诊断所凭据的症状与体征，均应有各自“度”的界定。因为“度”是事物质与量对立统一的充分体现，也是一定事物保持自己质和量的限度、范围等具体界限，而“数”可以用来表示事物所存在的规模与发展变化程度的规定性。由于症状与体征“度”的界定比较模糊，中医诊断病证时，只注重质的改变，而忽略了量的改变。因此，也就很难全面正确地认识病证的量变和质变的状态，尤其是在证候“度”的范围内延续、渐进和变化不显著的量变，更难以把握。因此，中医诊断理论要想全面把握病证发生发展与变化的详细过程与规律，充分提示病证的本质，就必须把“度”引进中医诊断过程中。

世界上任何一门科学技术，其准确性和完整性都有局限性。故以现在的条件观察古代的中医诊断原理、方法，自然有其不足、局限性。若干年后，后人也将发现今天科学技术的局限性。我们应该充分认识和尽力克服中医诊法的局限性，并将自身可能产生的局限降低至最低限度，并运用现代科学技术成果，结合中医学理论，研制一批具有特异作用的诊察仪器，延长听觉，拓深视觉，扩大触觉，使诊察不仅有直观的感觉，还有客观的记录，不仅有质的分析还有量的指标；不仅可以观察宏观的概貌，还可以观察微观的局部。在继承中医注重宏观观察的同时，又强调微观变化的观察，就可以更好地把握症状体征和病证发生发展过程中的量变与质变的界限。

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