液氨泄漏致1死，百威（营口）啤酒有限公司11·10事故查明

互推小编 2023-06-04

今日（6月11日），本报从营口市应急管理局获悉，百威（营口）啤酒有限公司11·10事故调查结果已于近日公布。经查明，2021年11月10日9时40分左右，百威（营口）啤酒有限公司从业人员在酵母间关闭液氨管道阀门时液氨泄漏，造成1人死亡。

调查组经过缜密调查分析，还原了事故经过：11月10日9时28分左右，监控室发现酵母间氨泄漏报警，数值达900ppm。酿造技术部经理通知酿造技术部维护主管刘成某安排人员进行查漏，刘成某安排工程师李某带人到酵母间进行检查。李某带着维修技术员齐某某去酵母间进行查看，发现3号罐底保温层有氨气泄漏。李某安排齐某某回去取工具，准备关闭3号罐底的氨气供液阀和回气阀，自己则去别处进行检查。齐某某在取工具时遇到维修技术员杨宪宇，然后一起到酵母间。齐某某让杨宪宇扶着梯子，他上到3米处进行关闭阀门操作。9时40分左右，李某回到酵母间和杨宪宇一起扶着梯子。半分钟后齐某某关闭的阀门处喷出大量液氨和氨气，李某和杨宪宇跑出，后发现齐某某没有出来。李某到制冷车间应急装备处佩戴氧气瓶返回酵母间，由于酵母间内存在大量氨气，又返回制冷车间应急装备处佩戴防化服。其他人员发现酵母间氨气泄漏后陆续到达现场，并拨打120和119报警。李某再次进入酵母间，走到约3米时，呼吸困难，退出。其他2名从业人员穿上防化服再次进入酵母间，也因看不清具体方位退出。消防救援人员到达后，进入酵母间搜救，由于氨气大量泄漏，能见度极低，没有发现齐某某。救援人员采取关闭总阀门、稀释、通风等救援措施。12时40分左右消防救援人员在酵母罐体下发现齐某某，救出后经120医务人员确认已无生命体征。亡者齐某某，男，33岁，营口市人。

调查组认定，事故的直接原因为：从业人员关闭酵母罐液氨供液管线截止阀，在旋拧阀帽时，由于阀帽和阀芯间连接螺纹锈死，截止阀阀芯锁紧螺栓缺失，造成了阀芯松动，阀芯在管道内压作用下崩出，导致氨液泄漏。

此外，百威（营口）啤酒有限公司落实设备设施安全管理制度不到位，未全面对设备设施进行定期检查。未发现截止阀阀芯锁紧螺栓缺失和阀帽阀芯间连接螺纹锈死。无氨阀检维修制度和操作规程，未制定维修计划。没有制定酵母间部门应急预案，从业人员不熟练掌握应急救援措施。

调查组的处理建议：

（一）齐某某作为百威（营口）啤酒有限公司制冷设备维修技术员，在旋拧阀帽时，未能判断出阀帽和阀芯锈死，导致阀芯被松动崩出。在此事故中负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）王克某作为百威（营口）啤酒有限公司负责人，未有效督促本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患，在此事故中负有领导责任，建议行政处罚。

（三）百威（营口）啤酒有限公司落实设备设施安全管理制度不到位，在此事故中负有责任，建议行政处罚。

（四）百威（营口）啤酒有限公司对截止阀阀芯锁紧螺栓缺失问题进行追查，对其他从业人员违反公司相关制度，依据公司相关规定给予处理，并将处理情况上报市应急管理局。

【本报锐评：特定工作环境下的液氨泄露，应高度重视】

液氨泄露，对大众而言，是非常罕见的事故。但其实，此类事故，在啤酒、冷库等特定工作行业，并不鲜见。

据本报了解，这已经不是该企业第一起液氨泄露事故。早在2015年，百威英博大连啤酒公司就曾突发氨气泄漏事故，所幸消防人员及时扑救，未造成人员伤亡。

2021年4月，麒麟啤酒（珠海）有限公司发生液氨泄漏事件，因救援及时，无人员伤亡。

而在2013年8月31日，上海宝山区丰翔路一冷库发生液氨泄漏事件，事故造成15人遇难、7人重伤、18人轻伤。可见，液氨泄露的危害极大。

其实，本起事故还暴露出另一个问题：作业环境内缺乏相应的应急设备。亡者的同事两次返回制冷车间应急装备处佩戴氧气瓶及佩戴防化服，这个过程其实是耽误了救援时间的。

据香港理工大学应用科学及纺织学院博士生李世俊介绍，液氨是一种无色液体，是氨气在压力作用下液化而成的。氨气主要经呼吸道吸入中毒，重者可能出现上呼吸道黏膜化学性炎症及烧伤、肺充血、肺水肿及出血甚至昏迷、休克。

液氨泄露后的可怕之处在于由液相变成气相时，体积迅速扩大，并随风漂移，易形成大面积的扩散区，同时因为其具备高挥发性特点，也就是常温下会变成气态，而这一过程需要吸收大量的热，导致周围温度急速降低，对人体极易造成冻伤。此外，当其在空气中的浓度达15.7-27.4%时，遇明火极易发生爆炸。而氨气在空气中的浓度达到0.2%时，对人体的眼睛、呼吸器官和皮肤有强烈的刺激和腐蚀作用，可引起严重的咳嗽、支气管痉挛、急性肺水肿，当其浓度达到3.7-7%时，在极短的时间内可致人死亡。